Transcription du podcast de l'IRE : Les examinateurs

Podcast IRE : Les examinateurs

: IRE. IRE. IRE Radio

: Les rumeurs étaient effroyables. Des corps empilés deux par brancard en attendant d’être examinés par le médecin légiste. Des défunts arrivant dans les pompes funèbres auxquels il manquait des parties du corps. Des familles laissées dans l’ignorance pendant des mois, dans l’attente de savoir comment leurs proches étaient morts. Dans le New Jersey, il n’était pas nécessaire d’aller bien loin pour entendre parler des dysfonctionnements au sein du bureau du médecin légiste.

: L'un des problèmes que nous rencontrons avec les systèmes de médecins légistes est que les législateurs ont tendance à considérer que nous nous occupons des morts. Mais tout ce que nous faisons est pour les vivants.

: Les journalistes de New Jersey Advance Media ont passé plus d'un an à mettre au jour des problèmes systémiques au sein du bureau du médecin légiste, qui remontaient à plusieurs décennies. Dans l'épisode de cette semaine, Abby Ivory-Ganja s'entretient avec Stephen Stirling et Sean Sullivan sur la manière dont ils ont enquêté sur un système dont le travail passe souvent inaperçu, mais qui peut avoir de graves conséquences.

: C'est le genre de situation qui, dans le pire des cas, peut véritablement détruire une famille, car on sait qu'une grande partie de la société repose en quelque sorte sur l'existence d'un bon système d'enquête sur les décès, même si on n'y pense pas forcément au quotidien.

: Je m’appelle Tessa Weinberg et vous écoutez le podcast de la radio IRE. Si vous demandiez à Stephen Stirling comment trouver un bon sujet, il vous répondrait sans doute de vous consacrer à d’autres sujets. Stephen est journaliste spécialisé dans les données pour New Jersey Advance Media. C’est en travaillant sur une autre enquête intitulée « Heroin Town » – un projet journalistique publié fin 2015 qui retraçait l’épidémie croissante d’héroïne dans le New Jersey – qu’il a reçu des informations l’invitant à se pencher sur le système des médecins légistes de l’État du New Jersey. Pour ce projet, Stephen a obtenu des données sur les décès liés aux opiacés auprès du bureau du médecin légiste. Des signaux d’alerte sont apparus au fur et à mesure qu’il s’entretenait avec ses sources, et tous n’étaient pas liés à une augmentation de la consommation de drogue. Des personnes lui ont confié que le bureau du médecin légiste de l’État ne fonctionnait pas comme il le devrait.

: J'ai commencé à recevoir des informations de la part de médecins légistes au sein du système. C'était du genre : “ Hé, tu devrais jeter un œil à ça. ”

: Des sources ont fait état d’un manque de contrôle, de ressources insuffisantes et d’une charge de travail qui ne diminuait pas. Ainsi, une fois l’enquête sur les opioïdes terminée, il s’est intéressé au bureau du médecin légiste, en s’associant au journaliste Sean Sullivan. Leur enquête, qui a duré 18 mois, a révélé que les médecins légistes du New Jersey avaient rejeté les deux tiers des dossiers qui leur avaient été transmis au cours des deux dernières décennies. Lorsqu’un dossier était accepté, certains services mettaient jusqu’à trois mois pour mener à bien l’enquête. Pourtant, les pathologistes effectuaient davantage d’autopsies avec un effectif réduit de 20 % par rapport à il y a dix ans. Tout cela dressait le tableau d’une mauvaise gestion chronique remontant à 40 ans, et ce dysfonctionnement causait des problèmes à de vraies personnes. Beaucoup d’entre elles étaient accusées de crimes innommables ou devaient faire face à la perte soudaine d’un être cher.

: C'est le genre de situation qui, dans le pire des cas, peut véritablement détruire une famille, car on sait qu'une grande partie de la société repose en quelque sorte sur l'existence d'un bon système d'enquête sur les décès, même si on n'y pense pas forcément au quotidien.

: La première démarche de Stephen a consisté à vérifier si les informations qu’il avait recueillies lors de son travail sur *Heroin Town* pouvaient être étayées par des données. Il a donc commencé à envoyer des demandes. Mais bien sûr, obtenir les données qu’il souhaitait n’a pas été si simple.

: Cela n’a pas été facile. Tout cela s’est déroulé sous l’administration du gouverneur Chris Christie. D’après mon expérience, il avait la réputation bien établie de ne pas être un gouverneur favorable à l’ouverture des données. Vous savez, j’ai été journaliste de données dans le New Jersey pendant la majeure partie de son mandat, et il est devenu de plus en plus difficile d’obtenir des données ; cela n’était donc pas vraiment surprenant. Mais vous savez, lorsque nous avons initialement formulé notre demande, l’État nous a carrément opposé un refus. Nous avons alors reformulé notre demande et entamé des négociations, mais ils n’ont cessé de nous repousser. Au départ, ils nous ont demandé plusieurs milliers de dollars pour obtenir les données que nous sollicitions.

: Les avocats de New Jersey Advance Media sont intervenus et ont menacé de poursuites judiciaires. Finalement, l'État a fait marche arrière.

: Et au bout du compte, nous avons fini par payer les frais de port sur le coût du CD sur lequel ils l'ont mis.

: Au cours de cette première phase de l’enquête, Stephen travaillait seul, mais juste avant que l’État ne cède et ne lui remette la base de données qu’il souhaitait, il a contacté Sean Sullivan, journaliste spécialisé dans la justice pénale et chargé de couvrir l’actualité du procureur général pour New Jersey Advance Media. Dans le New Jersey, le médecin légiste de l’État relève du bureau du procureur général. Voici Sean.

: En gros, il m’a dit quelque chose comme : “ Hé, tu sais quoi du bureau du médecin légiste ? ” À ce moment-là, ça faisait déjà près d’un an que j’étais en poste. Tu sais, il y a plein de services au sein du bureau du procureur général, et celui-là est l’un des plus méconnus. À part le fait que le poste de médecin légiste en chef était vacant depuis des années, je crois, je n’en savais pas grand-chose. On s’est donc lancés pour prendre nos marques et comprendre comment ce système était organisé. Comment est-il censé fonctionner et en quoi présente-t-il des défaillances ?

: Shawn et Steven ont commencé leurs recherches alors que les négociations pour les données étaient encore en cours.

: À un moment donné, ils nous ont remis une sorte d'échantillon qui montrait qu'il y avait de la fumée et nous étions convaincus qu'il s'agissait d'un incendie.

: Parce qu'aucun des problèmes qu'ils entendaient n'était nouveau.

: Je suis même allé jusqu’à, vous savez, analyser ces extraits et remonter dans le temps pour retrouver ce rapport de 1979 de la commission d’enquête régionale, qui décrivait des dysfonctionnements généralisés au sein du système dès la fin des années 70. Et d’après ce que nous apprenions de nos sources, les conditions décrites dans ce rapport persistaient encore aujourd’hui.

: Le rôle du médecin légiste est assez simple : déterminer comment et pourquoi une personne est décédée. Dans le New Jersey, un médecin légiste intervient dans plusieurs cas, notamment les meurtres, les suicides, les décès de détenus, les accidents du travail et les morts subites du nourrisson. Mais les journalistes ont découvert que la qualité de l’enquête sur un décès dépend souvent de l’endroit où la personne vivait dans l’État, ou plutôt de l’endroit où elle est décédée. Voici pourquoi. Le médecin légiste en chef de l’État supervise deux bureaux régionaux (Nord et Sud), mais ces derniers ne gèrent en réalité qu’une poignée de comtés et ne sont pas accrédités par l’Association nationale des médecins légistes. Cinq comtés gèrent leurs propres bureaux indépendants et les comtés restants sont supervisés par les trois bureaux régionaux. Cela signifie que la majeure partie de l’État n’est pas supervisée par le médecin légiste en chef.

: Le médecin légiste de l’État qui, d’après son titre, est censé tout superviser, mais qui, en réalité, n’a aucun pouvoir d’imposer quoi que ce soit aux autres services de l’État du New Jersey. On se retrouve donc avec un méli-mélo de protocoles et de normes qui sont appliqués à des degrés divers : certains mieux que d’autres, et d’autres pas très bien du tout. Or, aucun de ces services ne fait l'objet d'un contrôle. Ainsi, si un service ne répond pas aux normes requises, personne ne peut le sanctionner ni prendre de mesures pour remettre les choses sur les rails.

: Le poste de médecin légiste en chef de l’État était resté vacant pendant des années en raison du dysfonctionnement du système. Deux anciens médecins légistes de l’État ont démissionné en signe de protestation en 2003, puis à nouveau en 2008, afin d’attirer l’attention sur ce problème. Le poste est resté vacant pendant sept ans. Partout dans le pays, les pathologistes font défaut et, de ce fait, de nombreux médecins légistes s'appuient sur ce qu'on appelle des ’ enquêteurs médico-légaux ». Ce sont ces personnes qui interviennent avant le médecin légiste pour déterminer si un pathologiste va même accepter de prendre en charge un dossier. Stephen explique qu'ils constituent la colonne vertébrale de l'ensemble du système dans le New Jersey, mais qu'ils ne sont pas médecins.

: Lorsqu'ils sont embauchés, ils suivent une formation qui leur permet en quelque sorte de distinguer les cas pertinents des cas non pertinents, et c'est finalement eux qui décident si le bureau du médecin légiste acceptera ou non de prendre en charge un dossier.

: Les enquêteurs médico-légaux sont souvent les acteurs de terrain. Dans d’autres États, les médecins légistes se rendent sur les lieux d’un décès, inspectent les lieux et ont davantage leur mot à dire quant à l’acceptation ou au rejet d’un dossier. Mais dans le New Jersey, en raison d’un manque de personnel, ils ont rarement le temps de le faire : les notes des enquêteurs peuvent donc peser lourdement sur la décision finale du médecin légiste. Stephen et Sean ont constaté que les deux tiers des dossiers sont rejetés par le bureau du médecin légiste du New Jersey, un taux bien plus élevé que dans d’autres systèmes similaires à l’échelle de l’État. Si un dossier est accepté, le médecin légiste détermine le type de procédure à suivre : soit une autopsie, soit un examen externe. Les données montrent que les pathologistes du New Jersey pratiquent près de 30 % d’autopsies de plus qu’il y a dix ans, alors que leurs effectifs ont diminué de 20 %. Et d’autres signaux d’alerte sont apparus. L’Association nationale des médecins légistes recommande qu’un médecin légiste ne pratique pas plus de 250 autopsies par an. Or, en 2016, un médecin légiste du New Jersey en a réalisé l’équivalent de 444. Les journalistes s’étaient penchés depuis des années sur les dysfonctionnements du système médico-légal du New Jersey. Mais Sean explique que la plupart de ces reportages restaient anecdotiques. Ils portaient sur un cas qui avait été mal géré ou mal enquêté.

: Toute anecdote peut toujours être excusée et décrite comme une aberration.

: Stephen et Shawn souhaitaient mettre en lumière les problèmes structurels sous-jacents du système, ce que personne n'avait fait auparavant, et les données jouaient un rôle essentiel à cet égard. La base de données de l'État comprenait 420 000 cas de mort subite remontant jusqu'à 1996.

: Lorsque nous avons obtenu cet ensemble de données, les faits étaient incontestables. Ils montraient comment ces anecdotes, qui remontaient à la surface au fil du temps, mettaient en évidence des problèmes au sein du système. Mais cela montrait que ces cas atypiques n’étaient en réalité que les symptômes d’un dysfonctionnement systémique et qu’ils ne provenaient pas d’un seul coupable, ni d’une seule personne malhonnête ou incompétente occupant un poste à responsabilité. Cela tenait au fait que, pendant des années, l’État n’avait tout simplement pas mis en place les ressources nécessaires pour garantir le bon fonctionnement du système.

: Pour comprendre les problèmes systémiques, il a fallu creuser dans quatre décennies d'histoire du bureau.

: Je dirais que c'était l'enquête la plus vaste et la plus complexe sur laquelle j'aie jamais travaillé, et je pense que Steve vous dirait la même chose, tout simplement parce qu'outre le fait que nous disposions d'une quantité considérable de données et qu'il y avait tant d'histoires à découvrir, nous avons constaté qu'il s'agissait d'une fonction du gouvernement très mal comprise.

: Il leur a fallu quelques mois pour se familiariser avec le système. Une grande partie de leur travail consistait simplement à comprendre comment les choses étaient censées fonctionner : qui décide quels cas sont examinés par un pathologiste, qui peut refuser un cas et qui se rend sur les lieux d’un décès. Stephen a examiné les données d’autres États pour comparer la situation du New Jersey, et tous deux ont discuté avec des experts de tout le pays capables de replacer dans leur contexte ce qui se passait dans leur État. Ils ont constaté que même au New Jersey, certains fonctionnaires ne comprenaient pas les rouages de ce système complexe.

: Le bureau de l'État s'appelle, vous savez, le bureau du médecin légiste de l'État. J'ai payé un $130 pour des documents que je pensais être des décisions d'appel impliquant le bureau du médecin légiste de l'État et ce que j'ai récupéré était un $130 de décisions d'appel impliquant le conseil d'État des médecins examinateurs qui sont le conseil qui décide de punir ou de suspendre la licence des médecins. J'avais donc accédé à une agence tellement obscure que lorsque je demandais des documents, j'obtenais des documents concernant une agence complètement différente.

: Un élément essentiel de cette histoire consiste à montrer comment ce dysfonctionnement systémique a affecté des personnes concrètes. C’est là qu’est intervenu Valentino Ianetti. Au fil des ans, New Jersey Advance Media a publié plusieurs articles sur son affaire. Son nom est donc apparu lors d’une recherche de vidéos. À partir de 2009, Ianetti a passé plus de trois ans et demi en prison, accusé du meurtre de sa femme Pamela, poignardée à mort. Un médecin légiste avait initialement conclu à un homicide et Valentino était le seul suspect. Mais l’avocat commis d’office chargé de l’affaire Ianetti a estimé que quelque chose ne collait pas. Il a donc fait appel à un deuxième médecin légiste pour examiner le dossier. Les conclusions de ce dernier ont révélé que Pamela avait pris une dose d’oxycodone suffisante pour provoquer une overdose et que ses blessures par arme blanche pouvaient être auto-infligées. Un troisième médecin légiste a conclu que la mort de Pamela était probablement un suicide et non un homicide, et les charges retenues contre Ianetti ont été abandonnées.

: Cette interview a été l'une des plus difficiles de toute l'affaire, car nous avons dû nous asseoir en face de lui et lui demander des détails très crus sur la mort de sa femme.

: Ianetti a été libéré de prison près de quatre ans après le décès de sa femme. Les procureurs ont déclaré avoir abandonné les poursuites car ils estimaient ne pas pouvoir prouver les faits au-delà de tout doute raisonnable. Cependant, ils n’ont pas déclaré Ianetti innocent et la mention figurant sur l’acte de décès de Pamela n’a jamais été modifiée. Cela signifie que des poursuites pourraient encore être engagées à son encontre à tout moment.

: Il a fallu beaucoup d’efforts pour le convaincre de s’asseoir avec nous. Et je me souviens qu’à un moment donné de l’entretien, alors qu’il était assis en face de nous, il a dit : “ Si cet article est publié, est-ce que cela pourrait réellement m’aider dans mon affaire ou est-ce que cela va simplement aider d’autres personnes dans des situations similaires ? ” Et vous savez, j’ai dû être honnête avec lui et lui dire que je ne voyais pas en quoi cela aiderait concrètement son affaire. Mais je lui ai expliqué que le reportage que nous réalisions mettait en lumière un problème systémique et qu’il pourrait aider d’autres personnes à l’avenir. Il a alors répondu : “ D’accord, ça me suffit. ”

: Selon Sean, l'affaire Ianetti montre à quel point il est important de mener des enquêtes approfondies. Les médecins légistes travaillent avec les défunts, mais leurs conclusions peuvent avoir un impact considérable sur les vivants.

: Cela touche en quelque sorte au cœur du problème que nous essayions de mettre en évidence ici, à savoir l'importance de ces décisions et à quel point il est essentiel qu'elles disposent des ressources et des normes nécessaires pour garantir que de telles situations ne se produisent pas.

: Tout au long de l'enquête, Sean a également continué à suivre l'actualité quotidienne dans son domaine de compétence, à savoir la justice pénale et le bureau du procureur général.

: Avec ces enquêtes à long terme, il y a inévitablement beaucoup d’attente. Je dépose des centaines de demandes d’accès à des documents chaque année, et il faut du temps pour obtenir les réponses. Il y a toujours des moments dans la journée où l’on attend qu’une source nous rappelle ou que notre rédacteur en chef nous donne enfin son avis sur notre article. Et ces moments creux sont en quelque sorte le temps qu’il faut mettre de côté pour s’occuper des petites tâches qui, mises bout à bout, constituent une grande enquête. Des choses comme faire le point sur ses demandes de documents ou enfin lire ce rapport qui traînait sur votre bureau depuis un moment. C’est vraiment la seule façon de progresser vers ce projet d’envergure.

: Le travail d’enquête de Sean et Stephen ne s’est pas déroulé sans heurts. Sean a déclaré qu’ils avaient dû faire face à une autre série d’obstacles. Il a qualifié cela d’obstruction typique de la part de l’État. Les journalistes disposaient d’experts en données et de témoignages de victimes, mais il leur manquait une pièce du puzzle qu’ils n’ont jamais pu mettre en place. Sean et Stephen n’ont jamais pu assister à une autopsie ni pénétrer dans les locaux où, selon leurs sources, les corps étaient empilés à raison de deux par brancard.

: Vous savez bien que le gouvernement ne tient pas vraiment à vous accorder plus que ce qu’il est légalement tenu de vous accorder, surtout dans un cas comme celui-ci où les signes de dysfonctionnement sont assez évidents.

: Ils ont également eu du mal à obtenir des entretiens avec de hauts responsables de l'État susceptibles de leur expliquer comment le système en était arrivé à un tel état de chaos. Il leur a fallu des mois de démarches, mais ils ont finalement réussi à obtenir un entretien avec le médecin légiste en chef de l'État.

: Des sources au sein du gouvernement régional m’ont dit : “ Tu n’arriveras jamais à mettre la main sur ce type. Quel intérêt avons-nous à le faire venir vous parler ? ” Finalement, nous avons réussi à les convaincre en leur disant : “ Écoutez, si vous faites quelque chose pour remédier à cette situation, vous devez l’expliquer ici, car le récit que nous avons reconstitué jusqu’à présent met en évidence, comme vous le savez, des décennies et des décennies de négligence et de dysfonctionnement. Et donc, s’il y a une histoire à raconter sur les efforts déployés pour y remédier, c’est dans votre intérêt de vous asseoir avec nous et de la raconter. ” Finalement, ils ont cédé et nous ont accordé un entretien avec le médecin légiste de l’État, qui, en réalité, s’exprimait publiquement sur ce sujet pour la première fois depuis son audition de confirmation.

: Le médecin légiste en chef de l’État a été nommé en 2016 et, depuis lors, les choses ont commencé à évoluer dans la bonne direction. L’État a recruté davantage de pathologistes et de personnel de soutien, a amélioré les délais d’exécution des autopsies et a fait appel à un organisme externe pour étudier le système et recommander des changements. Toutefois, selon certaines sources interrogées par les journalistes, il faudra du temps et un certain capital politique pour constater une amélioration significative.

: Aucune des personnes à qui nous avons parlé n’a dit : “ Non, je ne pense pas vraiment, vous savez, ils ont un bon système là-bas. Je ne pense pas que ce soit un problème, vous voyez, de manière générale. ” Les gens disaient que le New Jersey était la risée de tous dans ce domaine, et ce depuis longtemps.

: À certains moments de l'enquête, Sean a déclaré qu'ils avaient l'impression de ne plus savoir comment avancer, ce qui peut être frustrant. Mais ces moments-là peuvent aussi jouer en votre faveur.

: Mais dans cette situation, l’État nous répétait à quel point il serait impossible de nous fournir ce que nous recherchions ; finalement, nous avons réussi à comprendre comment cela fonctionnait, à leur soutirer la base de données, puis nous avons dû nous atteler à découvrir exactement comment ce processus fonctionnait. Et c’était très décourageant, car personne ne le savait vraiment. Nous avons donc dû en quelque sorte tracer notre propre chemin, et cette absence de traces écrites claires peut être très décourageante pour un journaliste. Mais cela peut aussi être le signe que l’on tient vraiment quelque chose que personne ne regarde vraiment, car il s’agissait clairement d’un problème dont les gens avaient conscience. Il s’agissait simplement de tracer la feuille de route permettant de relier tous ces éléments disparates.

: Le New Jersey Advance Media a intitulé l'enquête Death and Dysfunction et l'a publiée en décembre.

: Vous savez, je pense que la plupart des journalistes vous diront que le plus souvent, il y a quelques platitudes et puis ça tombe à l'eau. L'accueil de cette histoire a été tout autre.

: Cette nouvelle a été annoncée juste au moment où Phil Murphy, gouverneur élu du New Jersey, s'apprêtait à prendre ses fonctions.

: Je pense que c'était dans les 15 heures suivant la publication de notre article. Murphy s'est engagé à soutenir une réforme complète du système.

: L'histoire a également suscité une réaction du Sénat de l'État.

: Tout à coup, un projet de loi du Sénat qui avait été présenté année après année – ainsi qu’une autre version à l’Assemblée –, et qui, année après année, n’aboutissait à rien, a pris de l’ampleur. Quelques semaines après la publication de notre article, une audience publique a effectivement été organisée, au cours de laquelle le médecin légiste – qui, pendant des mois, nous avait tenus à l’écart – s’est présenté devant une commission sénatoriale et a déclaré : “ Oui, c’est un problème structurel. Nous ne disposons pas des ressources dont nous avons besoin. Mon personnel est sous-payé. Le chauffage ne fonctionne plus dans mon bâtiment. Quelqu’un doit intervenir pour régler ce problème. ” Et donc, vous savez, je n’ai jamais travaillé sur un sujet qui ait suscité une réaction du public aussi rapide et aussi vive.

: Stephen dit que la partie la plus mémorable de l'enquête a eu lieu lors de l'audition au Sénat. L'une de ses sources, une mère, est venue le voir. Sa fille avait été présentée dans cette histoire comme un exemple d'enquête douteuse sur un décès.

: Ce qui m’a le plus marqué, c’est l’étreinte qu’elle m’a donnée, car elle avait le sentiment que j’avais défendu les intérêts de sa fille. Elle estimait que j’avais donné une voix à sa fille, ce que, selon elle, ni le système ni ses responsables n’avaient fait. Au final, vous savez, chaque fois que je m’engage dans ce genre d’action, ce sont toujours ces répercussions personnelles qui comptent le plus pour moi. Ce sont toujours les moments les plus gratifiants, ceux qui me marquent le plus longtemps.

: Merci de votre écoute. Consultez les notes de cet épisode pour accéder aux liens vers l’enquête de New Jersey Advance Media ainsi qu’à d’autres ressources journalistiques. Dans notre prochain épisode, Allister G et Julia Carey Wong, du Guardian, expliqueront comment ils ont vérifié une rumeur concernant les sans-abri dans les plus grandes villes des États-Unis. Ils ont découvert que, dans certaines villes, les autorités avaient décidé que la solution consistait simplement à offrir aux sans-abri un billet de bus aller simple pour quitter la ville.

: On a simplement l'impression que certaines des personnes qui ont le plus besoin d'aide dans l'une des villes les plus riches du monde ne la reçoivent pas. Et les preuves en abondent tout autour de vous.

: Vous pouvez vous abonner au podcast sur iTunes, Stitcher ou Google Play. Ou sur n’importe quelle autre plateforme où vous écoutez vos podcasts, et passer des heures à découvrir les coulisses de certains des meilleurs reportages d’investigation du pays. IRE.org/podcast. Le podcast radio de l’IRE est enregistré dans les studios de KBIA. Abby Ivory-Ganja a réalisé ce épisode. Blake Nelson réalise les illustrations de chaque épisode. Sarah Hutchins est notre rédactrice en chef. Depuis Columbia, dans le Missouri. Je suis Tessa Weinberg.

: IRE. IRE. IRE radio podcast.

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