Транскрипт подкаста IRE: Экзаменаторы

Подкаст IRE: Экзаменаторы

: IRE. IRE. Радио IRE

: Слухи были ужасающими. Тела складывали по два на каталку в ожидании осмотра патологоанатомом. Погибшие поступали в похоронные бюро с отсутствующими частями тела. Родственники месяцами оставались в неведении, ожидая информации о том, как погибли их близкие. В Нью-Джерси не нужно было далеко ходить, чтобы услышать о неэффективной работе бюро судебно-медицинской экспертизы.

: Одна из проблем, с которой мы сталкиваемся в системах медицинской экспертизы, заключается в том, что законодатели склонны считать, что мы занимаемся мертвыми. Но все, что мы делаем, мы делаем для живых.

: Журналисты из агентства «New Jersey Advance Media» более года занимались выявлением системных проблем в бюро судебно-медицинской экспертизы, уходящих корнями в прошлые десятилетия. В выпуске этой недели Эбби Айвори-Ганджа беседует со Стивеном Стирлингом и Шоном Салливаном о том, как им удалось проникнуть в суть работы системы, которая зачастую остается незамеченной, но может иметь серьезные последствия.

: В худшем случае подобные вещи действительно могут разрушить семью, ведь, как известно, в значительной степени стабильность общества обеспечивается наличием эффективной системы расследования смертей, хотя в повседневной жизни об этом, возможно, и не задумываешься.

: Меня зовут Тесса Вайнберг, и вы слушаете подкаст IRE Radio. Если бы вы спросили Стивена Стирлинга, как найти хорошую историю, он, скорее всего, посоветовал бы вам заниматься другими историями. Стивен — репортёр по данным в New Jersey Advance Media. Он получил наводку на систему медицинских экспертов штата Нью-Джерси, когда работал над другим расследованием под названием «Город героина» — журналистским проектом, вышедшим в конце 2015 года и посвящённым растущей эпидемии героина в Нью-Джерси. Для этого проекта Стивен получил от управления судебно-медицинской экспертизы данные о смертях, связанных с опиоидами. В ходе бесед с источниками у него возникли подозрения, и не все из них были связаны с ростом наркопотребления. Люди говорили ему, что управление судебно-медицинской экспертизы штата не функционирует так, как должно.

: Я начал получать подсказки от судебно-медицинских экспертов изнутри системы. Они говорили что-то вроде: “Эй, тебе стоит на это взглянуть”.”

: Источники отмечали отсутствие надзора, недостаток ресурсов и рабочую нагрузку, которая ничуть не уменьшалась. Поэтому, когда расследование по делу об опиоидах завершилось, он переключил свое внимание на работу бюро судебно-медицинской экспертизы, привлекая к делу журналиста Шона Салливана. В ходе их 18-месячного расследования выяснилось, что за последние два десятилетия судебно-медицинские эксперты Нью-Джерси отклонили две трети дел, переданных им на рассмотрение. Если дело принималось к рассмотрению, некоторым ведомствам требовалось до трёх месяцев, чтобы завершить расследование. При этом патологоанатомы проводили больше вскрытий, имея на 20 процентов меньше персонала, чем десять лет назад. Всё это создавало картину хронического неэффективного управления, уходящего корнями в 40-летнюю давность, и эта дисфункция создавала проблемы для реальных людей. Многие из них были обвинены в невыразимых преступлениях или переживали внезапную утрату близкого человека.

: В худшем случае подобные вещи действительно могут разрушить семью, ведь, как известно, в значительной степени стабильность общества обеспечивается наличием эффективной системы расследования случаев смерти, хотя в повседневной жизни об этом, возможно, и не задумываешься.

: Первым делом Стивен решил проверить, можно ли подтвердить данными те выводы, к которым он пришёл во время работы над книгой «Heroin Town». Поэтому он начал направлять запросы. Но, конечно же, получить нужные данные оказалось не так просто.

: Это было нелегко. Всё это происходило исключительно при администрации губернатора Криса Кристи. По моему опыту, у него сложилась довольно серьёзная репутация губернатора, не поддерживающего открытый доступ к данным. Вы знаете, что я работал журналистом, специализирующимся на данных, в Нью-Джерси на протяжении большей части его губернаторского срока, и получать данные становилось всё сложнее и сложнее, так что это не было большим сюрпризом. Но, знаете, когда мы впервые подали запрос, штат нам прямо отказал, потом мы немного изменили формулировку и начали вести переговоры, но они продолжали отмахиваться от нас. Сначала они назвали нам цену в несколько тысяч долларов за те данные, которые мы запрашивали.

: Адвокаты New Jersey Advance Media вмешались и пригрозили судебным иском. В конечном итоге штат отступил.

: И в конце концов, мы заплатили за почтовые расходы за компакт-диск, на который они его записали.

: На этом раннем этапе расследования Стивен работал в одиночку, но незадолго до того, как власти пошли на уступку и предоставили ему нужную базу данных, он связался с Шоном Салливаном, который освещает вопросы уголовного правосудия и деятельность генерального прокурора штата Нью-Джерси в издании «Advance Media». В Нью-Джерси штатный судмедэксперт подчиняется аппарату генерального прокурора. Слово Шону.

: Он, по сути, спросил меня: “Эй, а что ты знаешь о бюро судебно-медицинской экспертизы?” К тому моменту я уже почти год работал в этом районе. Вы знаете, у прокуратуры много подразделений, и это одно из самых малоизвестных. Поэтому, кроме того, что я знал, что должность главного судмедэксперта, по-моему, уже много лет как вакантна, я не знал особо много. Так что мы, по сути, взялись за дело, чтобы освоиться и разобраться: как устроена эта система? Как она должна работать и в чём заключаются её недостатки?

: Шон и Стивен начали исследования, пока шли переговоры о предоставлении данных.

: В какой-то момент они передали некий набор образцов, который показал, что там был дым, и мы были уверены, что это был пожар.

: Потому что ни одна из проблем, о которых они слышали, не была новой.

: Я даже зашел так далеко, что, знаете, внимательно изучил эти видеозаписи и, проанализировав их, нашел отчет государственной следственной комиссии за 1979 год, в котором описывались широко распространенные нарушения в работе системы еще в конце 70-х годов. А из информации, полученной нами из источников, становилось ясно, что условия, описанные в том отчете, сохраняются и по сей день.

: Роль судебно-медицинского эксперта довольно проста: выяснить, как и почему умер человек. В Нью-Джерси к расследованию привлекается судебно-медицинский эксперт по ряду различных причин, таких как убийства, самоубийства, смерти заключенных, несчастные случаи на производстве и синдром внезапной детской смерти. Однако журналисты обнаружили, что качество расследования смерти часто зависит от того, в какой части штата проживал человек, а точнее — где он умер. Вот почему. Главный судебно-медицинский эксперт штата курирует два региональных отделения — Северное и Южное, — но эти отделения фактически обслуживают лишь несколько округов и не имеют аккредитации Национальной ассоциации судебно-медицинских экспертов. Пять округов имеют собственные независимые отделения, а остальные округа находятся в ведении трёх региональных отделений. Это означает, что большая часть территории штата не находится под контролем главного судебно-медицинского эксперта.

: Государственный медицинский эксперт, который, как можно было бы подумать, судя по должности, курирует всё, но на самом деле не обладает полномочиями что-либо предписывать каким-либо другим ведомствам в штате Нью-Джерси. В результате получается такая мешанина из протоколов и стандартов, которые выполняются в разной степени — где-то лучше, где-то хуже, а где-то вообще не очень хорошо. Но надзор за работой ни одного из этих ведомств отсутствует. Поэтому, если у кого-то ведомство не соответствует требованиям, нет никого, кто мог бы наказать его или принять какие-либо меры, чтобы вернуть ситуацию в нужное русло.

: Должность главного судебно-медицинского эксперта штата порой оставалась вакантной в течение нескольких лет подряд из-за неэффективности системы. Два бывших главных судебно-медицинских эксперта штата подали в отставку в знак протеста в 2003 году, а затем повторно — в 2008 году, чтобы привлечь внимание к этой проблеме. Должность оставалась вакантной в течение семи лет. По всей стране наблюдается нехватка патологов, и из-за этого у многих судебно-медицинских экспертов есть так называемые судебно-медицинские следователи по делам о смерти. Это люди, которые обращаются к судебно-медицинскому эксперту, чтобы решить, примет ли патолог дело вообще. Стивен говорит, что они составляют основу всей системы в Нью-Джерси, но при этом не являются врачами.

: При приеме на работу они проходят курс обучения, чтобы научиться различать «хорошие» и «плохие» дела, и в конечном итоге именно они принимают решение о том, будет ли управление судебно-медицинской экспертизы принимать то или иное дело.

: Медико-правовые следователи зачастую являются теми, кто работает на передовой. В других штатах судебно-медицинские эксперты выезжают на место смерти, осматривают обстановку и имеют большее право голоса при принятии или отклонении дела. Однако в Нью-Джерси из-за нехватки персонала у них редко бывает время, и записи следователей могут оказать значительное влияние на окончательное решение судебно-медицинского эксперта. Стивен и Шон обнаружили, что две трети дел отклоняются управлением судебно-медицинской экспертизы Нью-Джерси, и этот показатель значительно выше, чем в других аналогичных системах на уровне штата. Если дело принимается к рассмотрению, судебно-медицинский эксперт определяет, какая процедура должна быть проведена: вскрытие или внешний осмотр. Данные показывают, что патологоанатомы Нью-Джерси проводят почти на 30 процентов больше вскрытий, чем 10 лет назад, при этом их штат сократился на 20 процентов. И это не единственные тревожные сигналы. Национальная ассоциация судебно-медицинских экспертов рекомендует, чтобы один эксперт проводил не более 250 вскрытий в год. Однако в 2016 году один из судебно-медицинских экспертов Нью-Джерси провёл эквивалент 444 вскрытий. Журналисты на протяжении многих лет обращали внимание на неэффективную систему судебно-медицинской экспертизы в Нью-Джерси. Но, по словам Шона, большинство этих материалов носили анекдотический характер. В них рассматривались отдельные случаи, которые были неправильно обработаны или плохо расследованы.

: Любой анекдот всегда можно оправдать и назвать его отклонением.

: Стивен и Шон хотели разобраться в глубинных структурных проблемах системы — чего до них никто не делал, — и данные играли в этом ключевую роль. База данных штата содержала 420 000 случаев внезапной смерти, начиная с 1996 года.

: Когда мы получили этот набор данных, он оказался неопровержимым. Он показал, как эти отдельные случаи, которые со временем всплывали на поверхность, указывали на проблемы в системе. Но это показало, что эти отклонения на самом деле были лишь симптомами системной дисфункции и не были вызваны каким-то одним злодеем или одним нечестным или некомпетентным руководителем. Причина заключалась в том, что государство на протяжении многих лет просто не выделяло ресурсов, необходимых для обеспечения функционирования системы.

: Понять системные проблемы означало покопаться в четырех десятилетиях истории, связанной с этим офисом.

: Я бы сказал, что это было самое масштабное и сложное расследование, над которым мне когда-либо приходилось работать, и думаю, Стив сказал бы вам то же самое, просто потому что, помимо того, что у нас было огромное количество данных и существовало так много различных версий событий, мы просто обнаружили, что эта функция правительства оставалась практически неизученной.

: Им потребовалось несколько месяцев, чтобы разобраться в системе. Значительная часть их работы по составлению отчетов заключалась просто в том, чтобы понять, как всё должно работать. Кто решает, какие случаи попадают на рассмотрение патологоанатома, кто может отклонить дело и кто выезжает на место смерти. Стивен изучил данные из других штатов, чтобы сравнить ситуацию в Нью-Джерси с другими штатами, и они оба беседовали с экспертами по всей стране, которые могли объяснить контекст происходящего в их штате. Они обнаружили, что даже в Нью-Джерси некоторые государственные служащие не понимали всех тонкостей этой сложной системы.

: Офисы штата называются, знаете ли, офис государственного медицинского эксперта. Я заплатил $130 за записи, которые, как я думал, были апелляционными решениями, касающимися офиса государственного медицинского эксперта, а на самом деле я получил $130 апелляционных решений, касающихся Совета медицинских экспертов штата, который принимает решения о наказании или приостановке лицензии врачей. Таким образом, я подключился к агентству, которое настолько непонятно, что когда я подал запрос на получение документов, я получил документы совершенно другого агентства.

: Важной частью этой истории является демонстрация того, как системные сбои повлияли на жизнь реальных людей. Именно здесь в дело вступил Валентино Ианетти. На протяжении нескольких лет издание «New Jersey Advance Media» публиковало несколько материалов о его деле. Поэтому его имя появилось в результатах поиска видеороликов. Начиная с 2009 года, Ианетти провёл более трёх с половиной лет в тюрьме по обвинению в убийстве своей жены Памелы, которая скончалась от ножевых ранений. Судебно-медицинский эксперт первоначально квалифицировал её смерть как убийство, и Валентино был единственным подозреваемым. Однако государственный защитник, назначенный для ведения дела Ианетти, посчитал, что в деле есть несоответствия. Поэтому он нанял второго патологоанатома для проведения экспертизы. Его выводы показали, что Памела приняла достаточное количество оксикодона, чтобы это привело к передозировке, и что ножевые ранения могли быть нанесены ею самой. Третий патологоанатом заявил, что смерть Памелы, скорее всего, была самоубийством, а не убийством, и обвинения против Ианетти были сняты.

: Это было одно из самых трудных интервью, потому что нам пришлось сидеть напротив него и расспрашивать его о смерти его жены.

: Ианетти был освобожден из тюрьмы спустя почти четыре года после смерти своей жены. Прокуроры заявили, что сняли обвинения, поскольку не считали возможным доказать их наличие вне всякого разумного сомнения. Однако они не признали Ианетти невиновным, и запись в свидетельстве о смерти Памелы так и не была изменена. Это означает, что в любой момент против него по-прежнему может быть возбуждено уголовное дело.

: Пришлось приложить немало усилий, чтобы убедить его сесть с нами за стол. И я помню, как в какой-то момент интервью он, сидя напротив нас, спросил: “Если эта статья выйдет, поможет ли она мне в моем деле или просто поможет другим людям, оказавшимся в подобной ситуации?” И, знаете, мне пришлось быть с ним честным и сказать, что я не вижу, как это конкретно поможет его делу. Но я объяснил, что в нашей статье речь идет о системной проблеме, и это может помочь людям в будущем, на что он ответил: “Ладно, мне этого достаточно”.”

: Шон отмечает, что дело Ианетти демонстрирует важность тщательных расследований. Судебные медики работают с умершими, но их выводы могут оказать сильное влияние на живых.

: В этом, по сути, и заключается суть проблемы, которую мы пытались здесь продемонстрировать: насколько важны эти судебные решения и насколько важно, чтобы у них были необходимые ресурсы и стандарты, позволяющие не допускать подобных ситуаций.

: На протяжении всего расследования Шон также продолжал освещать ежедневные новости в рамках своей тематической рубрики, посвященной уголовному правосудию и деятельности Генеральной прокуратуры.

: Работа над такими долгосрочными материалами неизбежно сопряжена с длительным ожиданием. Я подаю сотни запросов на предоставление документов в год, и на их получение уходит немало времени. В течение дня всегда бывают моменты, когда приходится ждать, пока источник перезвонит, или пока редактор наконец даст отзыв о твоей статье. И эти «простоя» — это как раз то время, которое нужно отложить в сторону, чтобы заняться мелкими делами, которые в итоге складываются в крупное расследование. Например, проверить, как продвигаются запросы на документы, или наконец-то прочитать тот отчет, который уже давно лежит у тебя на столе. Это действительно единственный способ постепенно продвигаться к реализации такого крупного проекта.

: Процесс подготовки репортажа Шоном и Стивеном не прошёл совсем гладко. Шон отметил, что на их пути возник ещё ряд препятствий. Он назвал это типичным препятствованием со стороны государства. У журналистов были эксперты по данным и сами пострадавшие, но один кусочек мозаики им так и не удалось вставить на место. Шон и Стивен так и не смогли понаблюдать за проведением вскрытия или попасть внутрь помещений, где, по словам их источников, тела складывали по два на каталку.

: Вы же знаете, что правительство на самом деле не хочет давать вам больше, чем оно обязано по закону, особенно в таком случае, когда имеются довольно явные признаки неэффективности.

: Кроме того, у них возникли трудности с организацией интервью с высокопоставленными государственными чиновниками, которые могли бы пролить свет на то, как система дошла до такого состояния хаоса. Потребовались месяцы попыток, но в конце концов им удалось взять интервью у главного судмедэксперта штата.

: У меня были источники в правительстве штата, которые говорили мне: “Тебе ни за что не удастся допросить этого парня. Какой нам интерес сажать его с тобой за стол?” Но в конце концов нам удалось убедить их: “Послушайте, если вы что-то делаете по этому поводу, вам нужно об этом рассказать, потому что история, которую мы пока собрали воедино, указывает на десятилетия и десятилетия халатности и неэффективности. И поэтому, если есть что рассказать об усилиях по исправлению ситуации, в ваших интересах сесть и рассказать об этом”. В итоге они уступили и устроили нам интервью с государственным судмедэкспертом, который, по сути, впервые с момента слушаний по утверждению его кандидатуры действительно публично высказался на эту тему.

: Главный судмедэксперт штата был утвержден в должности в 2016 году, и с тех пор дела пошли в правильном направлении. Штат нанял дополнительных патологоанатомов и вспомогательный персонал, сократил сроки проведения вскрытий и привлек внешнюю организацию для анализа системы и выработки рекомендаций по её совершенствованию. Тем не менее, источники сообщили журналистам, что для достижения значительного улучшения потребуется время и определенный политический капитал.

: Не было ни одного человека, с которым мы разговаривали, который бы сказал: “Нет, я не думаю, что… ну, у них там хорошая система. Не думаю, что это проблема, ну, в целом”. Люди говорили, что Нью-Джерси в этой сфере давно стало предметом насмешек.

: В ходе расследования бывали моменты, когда Шон говорил, что у них, как им казалось, не было пути вперед, и это могло вызывать разочарование. Но такие моменты могут сыграть и на вашу пользу.

: Но в данной ситуации государственные органы утверждали, что предоставить нам то, что мы искали, совершенно невозможно, однако в итоге нам удалось разобраться в этом, добиться от них предоставления базы данных, а затем пришлось самостоятельно выяснять, как именно работает этот процесс. И это было очень обескураживающе, потому что никто на самом деле не знал. Поэтому нам пришлось как бы самим прокладывать путь, и такое отсутствие чёткой документальной цепочки может сильно обескураживать журналиста. Но это также может быть признаком того, что ты действительно наткнулся на что-то, на что никто особо не обращает внимания, ведь очевидно, что эта проблема была известна людям. Оставалось лишь разработать план действий, чтобы соединить все эти разрозненные точки.

: New Jersey Advance Media назвала это расследование "Смерть и дисфункция", и оно было опубликовано в декабре.

: Вы знаете, я думаю, что большинство репортеров скажут вам, что чаще всего бывает так, что есть несколько банальностей, а потом все уходит на второй план. Эта история была воспринята по-другому.

: Это произошло как раз в тот момент, когда избранный губернатор Нью-Джерси Фил Мерфи собирался вступить в должность.

: Я думаю, это произошло в течение 15 часов после выхода нашей статьи. Мерфи пообещал поддержать реформу системы.

: Эта история получила отклик и в Сенате штата.

: Внезапно законопроект Сената, который вносился из года в год, а также его другая версия в Ассамблее — год за годом без каких-либо результатов — наконец набрал обороты, и уже через несколько недель после публикации нашей статьи были проведены публичные слушания, на которых судебный медик, который месяцами избегал встречи с нами, теперь сидел перед сенатским комитетом на публичных слушаниях и сказал: “Да, это системная проблема. У нас нет необходимых ресурсов. Мои сотрудники получают слишком низкую зарплату. В моем здании отключают отопление. Кто-то должен вмешаться и исправить эту ситуацию”. И, знаете, я никогда не работал над материалом, реакция общественности на который была бы столь быстрой и столь бурной.

: Стивен говорит, что самая запоминающаяся часть расследования произошла на слушаниях в Сенате. Один из его источников, мать, подошла к нему. Ее дочь фигурировала в этой статье как пример сомнительного расследования смерти.

: Самым сильным впечатлением для меня стало то, как она меня обняла, потому что она почувствовала, что я выступила в защиту её дочери. Она почувствовала, что я дала её дочери возможность высказаться, чего, по её мнению, не сделали ни эта система, ни люди, стоящие у её руля. В конечном счёте, знаете, всякий раз, когда я делаю что-то подобное, именно такие личные впечатления всегда имеют для меня наибольшее значение. Они всегда приносят наибольшее удовлетворение и надолго остаются в моей памяти.

: Спасибо за внимание. Ознакомьтесь с примечаниями к этому выпуску, где вы найдете ссылки на расследование New Jersey Advance Media, а также дополнительные материалы по этой теме. В следующем выпуске Аллистер Г. и Джулия Кэри Вонг из газеты «Гардиан» расскажут о том, как им удалось подтвердить слух о бездомных в крупнейших городах США. Они обнаружили, что в некоторых городах власти решили, что решение проблемы заключается в том, чтобы просто выдать бездомным билет на автобус в один конец за пределы города.

: Просто создается ощущение, что некоторые из тех, кто больше всего нуждается в помощи в одном из самых богатых городов мира, её не получают. И подтверждения этому можно увидеть повсюду.

: Вы можете подписаться на подкаст в iTunes, Stitcher или Google Play. Или в любом другом месте, где вы обычно слушаете подкасты, и часами наслаждаться историями, стоящими за одними из лучших расследовательских репортажей в стране. IRE.org/podcast. Радиоподкаст IRE записывается в студиях KBIA. Автор этого выпуска — Эбби Айвори-Ганджа. Блейк Нельсон создаёт иллюстрации для каждого выпуска. Наш редактор — Сара Хатчинс. Из Колумбии, штат Миссури. С вами была Тесса Вайнберг.

: IRE. IRE. Радиоподкаст IRE.

Автоматическое преобразование аудио в текст с помощью Sonix