Udskrift af IRE-podcast: Eksaminatorerne

IRE Podcast: Eksaminatorerne

: IRE. IRE. IRE Radio

: Rygterne var gruopvækkende. Ligene lå to og to på hver båre, mens de ventede på at blive undersøgt af retsmedicineren. De afdøde ankom til bedemandsforretningerne med manglende kropsdele. Familierne blev holdt i uvished i månedsvis, mens de ventede på at få at vide, hvordan deres kære var døde. I New Jersey behøvede man ikke at gå langt for at høre om de mange problemer på retsmedicinsk institut.

: Et af de problemer, vi har med retsmedicinske systemer, er, at lovgiverne har en tendens til at betragte os som en organisation, der håndterer de døde. Men alt, hvad vi gør, er for de levende.

: Journalister fra New Jersey Advance Media har brugt mere end et år på at afdække systemiske problemer i retsmedicinsk institut, der går flere årtier tilbage. I denne uges afsnit taler Abby Ivory-Ganja med Stephen Stirling og Sean Sullivan om, hvordan de dykkede ned i et system, hvis arbejde ofte går ubemærket hen, men som kan have alvorlige konsekvenser.

: Det er den slags ting, der i værste fald virkelig kan ødelægge en familie, for man ved jo, at store dele af samfundet på en måde hviler på, at der findes et velfungerende system til efterforskning af dødsfald, selvom man måske ikke tænker over det i hverdagen.

: Jeg hedder Tessa Weinberg, og du lytter til IRE Radio-podcasten. Hvis du spurgte Stephen Stirling, hvordan man finder en god historie, ville han sandsynligvis råde dig til at arbejde med andre historier. Stephen er datajournalist hos New Jersey Advance Media, og han fik tip om at undersøge New Jerseys retsmedicinske system, mens han arbejdede på en anden undersøgelse ved navn Heroin Town – et reportageprojekt, der udkom i slutningen af 2015 og skildrede New Jerseys voksende heroinepidemi. Til det projekt fik Stephen data om opioidrelaterede dødsfald fra retsmedicinsk institut. Der dukkede advarselssignaler op, da han talte med kilder, og ikke alle havde at gøre med en stigning i stofmisbruget. Folk fortalte ham, at delstatens retsmedicinske institut ikke fungerede, som det skulle.

: Jeg begyndte at få tip fra retsmedicinere inden for systemet. Det var noget i stil med: “Hør her, det her bør du lige kigge på.”

: Kilder beskrev manglende tilsyn, utilstrækkelige ressourcer og en sagsbyrde, der ikke blev mindre. Da opioidundersøgelsen var afsluttet, rettede han derfor sin opmærksomhed mod retsmedicinerne og inddrog journalisten Sean Sullivan. Deres 18 måneder lange undersøgelse afslørede, at retsmedicinerne i New Jersey har afvist to tredjedele af de sager, der er blevet henvist til dem i løbet af de sidste to årtier. Hvis en sag blev accepteret, tog det nogle kontorer op til tre måneder at afslutte en undersøgelse. Alligevel udførte retsmedicinerne flere obduktioner med en bemanding, der var 20 procent mindre end for et årti siden. Alt dette tegnede et billede af kronisk dårlig ledelse, der gik 40 år tilbage, og at denne dysfunktion skabte problemer for virkelige mennesker. Mange af dem var anklaget for ubeskrivelige forbrydelser eller kæmpede med det pludselige tab af en elsket.

: Det er den slags ting, der i værste fald virkelig kan ødelægge en familie, for man ved jo, at store dele af samfundet på en måde holdes oppe af, at der findes et velfungerende system til efterforskning af dødsfald, selvom man måske ikke tænker over det i hverdagen.

: Stephens første skridt var at undersøge, om de oplysninger, han havde fået under arbejdet med »Heroin Town«, kunne underbygges med data. Så han begyndte at indsende anmodninger. Men det var selvfølgelig ikke helt så ligetil at få fat i de data, han ønskede.

: Det var ikke let. Det hele foregik under guvernør Chris Christies ledelse. Efter min erfaring havde han et ret markant ry for ikke at være en god guvernør, når det gjaldt åbne data. Som I ved, har jeg været datajournalist i New Jersey i det meste af hans embedsperiode, og det blev bare sværere og sværere at få fat i data, så det var ikke særlig overraskende. Men da vi først fremsatte anmodningen, afviste staten os direkte, og da vi derefter formulerede den lidt anderledes og begyndte at forhandle, blev vi ved med at blive afvist. De gav os oprindeligt et tilbud på flere tusinde dollars for at få de data, vi bad om.

: Advokater for New Jersey Advance Media blev involveret og truede med retslige skridt. I sidste ende trak staten sig tilbage.

: Og i sidste ende endte det med, at vi betalte for porto på den cd, som de lagde den på.

: I denne tidlige fase af efterforskningen havde Stephen arbejdet alene, men lige før staten gav efter og udleverede den database, han ønskede, kontaktede han Sean Sullivan, der dækker strafferetssystemet og justitsministeren for New Jersey Advance Media. I New Jersey hører statens retsmediciner under justitsministerens kontor. Her er Sean.

: Han sagde stort set til mig: “Hør, hvad ved du egentlig om retsmedicinsk institut?” Nu havde jeg jo været på det her område i næsten et år på det tidspunkt. Du ved jo, at der er mange afdelinger under statsadvokatens kontor, og det her er en af de mere ukendte. Så bortset fra at jeg vidste, at stillingen som chef for retsmedicinsk institut havde stået ledig i årevis – tror jeg i hvert fald på det tidspunkt – vidste jeg ikke rigtig så meget. Så vi satte os i gang med at finde vores ben under os og finde ud af, hvordan systemet er opbygget. Hvordan skal det fungere, og hvor går det galt?

: Shawn og Steven begyndte at lave research, mens forhandlingerne om dataene stadig fandt sted.

: De havde på et tidspunkt udleveret en slags prøveopstilling, som viste, at der var noget røg, og vi var ret sikre på, at der ville være tale om ild.

: For ingen af de problemer, de hørte, var nye.

: Jeg gik endda så langt som til – du ved – at dykke ned i klipene og grave mig tilbage for at finde denne rapport fra 1979 fra statens undersøgelseskommission, der beskrev omfattende dysfunktioner i systemet helt tilbage i slutningen af 70’erne. Og det, vi hørte fra vores kilder, var, at de forhold, der blev beskrevet i den rapport, stadig var gældende den dag i dag.

: Retsmedicinerens rolle er ret enkel. At finde ud af, hvordan og hvorfor en person døde. I New Jersey inddrages en retsmediciner af en række forskellige årsager, såsom mord, selvmord, dødsfald blandt indsatte, arbejdsulykker og pludselige spædbarnsdødsfald. Men journalisterne fandt ud af, at hvor grundigt en dødsårsag undersøges, ofte afhænger af, hvor i delstaten personen boede – eller rettere sagt, hvor vedkommende døde. Her er hvorfor. Delstatens øverste retsmediciner har tilsyn med to regionale kontorer – det nordlige og det sydlige – men disse regionale kontorer dækker faktisk kun en håndfuld amter og mangler akkreditering fra National Association of Medical Examiners. Fem amter driver deres egne uafhængige kontorer, og de resterende amter overvåges af de tre regionale kontorer. Det betyder, at størstedelen af delstaten ikke er under tilsyn af den øverste retsmediciner.

: Den statslige retsmediciner, som man umiddelbart skulle tro har tilsyn med det hele, har i virkeligheden ingen beføjelser til at pålægge de øvrige myndigheder i delstaten New Jersey noget som helst. Så man ender med et virvar af protokoller og standarder, der gennemføres på forskellig vis – nogle bedre end andre, og nogle slet ikke særlig godt. Men der er ingen tilsynsmyndighed over nogen af disse kontorer. Så hvis et kontor ikke lever op til standarden, er der ingen, der kan straffe dem eller træffe foranstaltninger for at få skibet tilbage på rette kurs.

: Stillingen som statens øverste retsmediciner havde stået ubesat i flere år ad gangen, fordi systemet var dysfunktionelt. To tidligere statslige retsmedicinere sagde op i protest i 2003 og igen i 2008 for at gøre opmærksom på problemet. Stillingen forblev ubesat i syv år. Over hele landet er der mangel på patologer, og derfor har mange retsmedicinere såkaldte retsmedicinske dødsårsagsundersøgere. Det er dem, der møder op hos retsmedicineren for at afgøre, om en patolog overhovedet vil påtage sig en sag. Stephen siger, at de udgør rygraden i hele systemet i New Jersey, men de er ikke læger.

: Når de bliver ansat, gennemgår de et kursus, hvor de lærer at skelne mellem, hvad der er en god og en dårlig sag, og det er i sidste ende dem, der træffer beslutningen om, hvorvidt retsmedicinsk institut vil påtage sig sagen.

: De retsmedicinske efterforskere er ofte dem, der er ude i felten. I andre delstater tager retslægerne ud til dødsstedet, ser sig omkring og har større indflydelse på, om en sag accepteres eller afvises. Men i New Jersey betyder personalemangel, at de sjældent har tid, og efterforskernes noter kan derfor veje tungt i en retslæges endelige afgørelse. Stephen og Sean fandt ud af, at to tredjedele af sagerne afvises af retsmedicinerkontoret i New Jersey, hvilket er langt højere end i andre lignende systemer på delstatsniveau. Hvis en sag accepteres, afgør retsmedicineren, hvilken type procedure der skal udføres – enten en obduktion eller en ydre undersøgelse. Data viser, at New Jerseys retsmedicinere udfører næsten 30 procent flere obduktioner end for 10 år siden, samtidig med at de har 20 procent færre medarbejdere. Og der var flere advarselssignaler. Den Nationale Sammenslutning af Retsmedicinere anbefaler, at en retsmediciner ikke udfører mere end 250 obduktioner om året. Men i 2016 udførte en retsmediciner i New Jersey det, der svarer til 444 obduktioner. Journalister havde gennem årene sat fokus på New Jerseys dysfunktionelle retsmedicinske system. Men Sean siger, at de fleste af disse historier var anekdotiske. De handlede om en sag, der var blevet håndteret forkert eller dårligt efterforsket.

: Enhver anekdote kan altid undskyldes og beskrives som en fejltagelse.

: Stephen og Shawn ønskede at sætte fokus på de underliggende strukturelle problemer i systemet – noget, som ingen havde gjort før – og dataene var afgørende. Statens database indeholdt 420.000 tilfælde af pludselig død, der gik helt tilbage til 1996.

: Da vi fik dette datasæt, var det ubestrideligt. Det viste, hvordan disse anekdoter, der dukkede op med tiden, pegede på problemer i systemet. Men dette viste, at disse afvigelser i virkeligheden blot var symptomer på en systemisk dysfunktion, og at det ikke skyldtes en enkelt skurk eller en enkelt korrupt eller inkompetent person i ledelsen. Det skyldtes, at staten i årevis simpelthen ikke havde afsat de nødvendige ressourcer til at skabe et velfungerende system.

: For at forstå de systemiske problemer måtte vi grave i fire årtiers historie omkring kontoret.

: Jeg vil sige, at dette var den mest omfattende og komplicerede efterforskning, jeg nogensinde har arbejdet med, og jeg tror, Steve ville sige det samme, simpelthen fordi vi ikke blot havde så mange data og der var så mange historier derude, men også fordi vi opdagede, at dette var en så lidt forstået funktion i regeringen.

: Det tog dem et par måneder at sætte sig ind i systemet. En stor del af deres rapporteringsproces gik simpelthen ud på at finde ud af, hvordan tingene egentlig skulle fungere. Hvem der beslutter, hvilke sager der skal gennemgås af en patolog, hvem der kan afvise en sag, og hvem der tager ud til et dødssted. Stephen gennemgik data fra andre delstater for at se, hvordan New Jersey klarede sig i sammenligning, og de talte begge med eksperter over hele landet, der kunne sætte det, der skete i deres delstat, ind i en sammenhæng. De fandt ud af, at selv i New Jersey var der nogle offentlige ansatte, der ikke forstod det komplekse systems finesser.

: Statens kontor hedder, du ved, kontoret for den statslige retsmediciner. Jeg betalte en $130 for at få optegnelser, som jeg troede var appelafgørelser, der involverede statsmedicinerens kontor, og det, jeg fandt, var en $130 værd af appelafgørelser, der involverede statsmedicinerens nævn, som er det nævn, der beslutter, om læger skal straffes eller suspendere deres licens. Jeg havde altså fået fat i et agentur, der er så uigennemskueligt, at jeg ved en anmodning om aktindsigt fik aktindsigt i et helt andet agentur.

: En væsentlig del af denne historie handler om at vise, hvordan den systemiske dysfunktion påvirkede virkelige mennesker. Det var her, Valentino Ianetti kom ind i billedet. New Jersey Advance Media havde gennem årene skrevet et par artikler om hans sag. Så han dukkede op i en klipsøgning. Fra 2009 tilbragte Ianetti mere end tre og et halvt år i fængsel, anklaget for mord i forbindelse med knivdrabet på sin kone Pamela. En retsmediciner fastslog oprindeligt, at hendes død var et drab, og Valentino var den eneste mistænkte. Men den offentlige forsvarer, der var tildelt Ianettis sag, mente, at der var noget, der ikke stemte. Derfor hyrede han en anden retsmediciner til at se nærmere på sagen. Hans undersøgelser afslørede, at Pamela havde indtaget en så stor mængde oxycodon, at det kunne føre til en overdosis, og at hendes knivstik muligvis var selvpåførte. En tredje retsmediciner fastslog, at Pamelas død sandsynligvis var selvmord og ikke drab, og anklagerne mod Ianetti blev frafaldet.

: Det var et af de sværeste interviews i hele denne sag, fordi vi måtte sidde over for ham og spørge ham om meget alvorlige detaljer om hans kones død.

: Ianetti blev løsladt fra fængslet næsten fire år efter sin kones død. Anklagemyndigheden oplyste, at de havde frafaldet sigtelserne, fordi de ikke mente, at de kunne bevise dem ud over enhver rimelig tvivl. Men de erklærede ikke Ianetti uskyldig, og afgørelsen på Pamelas dødsattest blev aldrig ændret. Det betyder, at der stadig kan rejses tiltale mod ham når som helst.

: Det krævede en del overtalelse at få ham til at sætte sig ned sammen med os. Og jeg husker, at han på et tidspunkt under interviewet, mens han sad over for os, sagde: “Hvis denne historie kommer ud, er det så noget, der rent faktisk kan hjælpe mig i min sag, eller er det bare noget, der vil hjælpe andre mennesker i lignende situationer?” Og jeg var jo nødt til at være ærlig over for ham og sige, at jeg ikke kunne se, hvordan det rent faktisk ville hjælpe hans sag. Men jeg forklarede, at den historie, vi arbejder på, sætter fokus på et systemisk problem, og at den måske kan hjælpe andre i fremtiden, og så sagde han: “Okay, det er godt nok for mig.”

: Sean siger, at Ianettis sag viser, hvor vigtigt det er med grundige undersøgelser. Retsmedicinere arbejder med de døde, men deres konklusioner kan have stor betydning for de levende.

: Det rammer på en måde lige kernen i det problem, vi har forsøgt at belyse her, nemlig hvor vigtige disse afgørelser er, og hvor afgørende det er, at de har de nødvendige ressourcer og standarder til at sikre, at den slags situationer ikke opstår.

: Under hele efterforskningen fulgte Sean også med i de daglige nyheder inden for sit ansvarsområde, der omfattede strafferetssystemet og justitsministeriet.

: Med disse langsigtede historier er der uundgåeligt en del ventetid forbundet. Jeg indgiver hundredvis af anmodninger om aktindsigt om året, og det tager tid, før de kommer tilbage. Der er altid øjeblikke i løbet af dagen, hvor man venter på, at en kilde ringer tilbage, eller at redaktøren endelig giver feedback på ens artikel. Og netop disse stille øjeblikke er den tid, man skal gemme væk til at gøre de små ting, der tilsammen udgør en stor undersøgelse. Ting som at følge op på sine anmodninger om dokumenter eller endelig at læse den rapport, der har ligget på skrivebordet. Det er virkelig den eneste måde at arbejde sig frem mod dette større projekt på.

: Sean og Stephens reportageforløb forløb ikke ligefrem uden problemer. Sean sagde, at der var endnu en række forhindringer. Han kaldte det typisk obstruktion fra statens side. Journalisterne havde dataeksperter og ofre, men der var én brik i puslespillet, som de aldrig kunne få på plads. Sean og Stephen fik aldrig lov til at overvære en obduktion eller komme ind på de faciliteter, hvor kilder havde fortalt dem, at ligene blev stablet to og to på hver båre.

: Du ved godt, at regeringen egentlig ikke har lyst til at give dig mere, end den lovmæssigt er forpligtet til – især i en sag som denne, hvor der er ret tydelige tegn på, at systemet ikke fungerer, som det skal.

: De havde også svært ved at få interviews med højtstående embedsmænd, der kunne give et indblik i, hvordan systemet var blevet så ureguleret. Det krævede flere måneders henvendelser, men til sidst lykkedes det dem at få et interview med delstatens øverste retsmediciner.

: Jeg havde kilder i delstatsregeringen, der sagde til mig: “Det er helt umuligt, at I nogensinde får fat i den fyr. Hvad har vi for en interesse i at få ham til at tale med jer?” Men til sidst lykkedes det os at overbevise dem ved at sige: “Hør her, hvis I gør noget ved det her, er I nødt til at lægge kortene på bordet, for den historie, vi indtil videre har stykket sammen, peger på, at der har været tale om årtier og årtier med forsømmelse og dysfunktion. Så hvis der er en historie at fortælle om bestræbelserne på at rette op på det, er det i jeres interesse at sætte jer ned og fortælle den.” Til sidst gav de efter og gav os et interview med delstatens retsmediciner, og det var faktisk første gang siden hans høring i forbindelse med godkendelsen, at han virkelig havde talt offentligt om dette.

: Statens øverste retsmediciner blev udnævnt i 2016, og siden da er tingene begyndt at bevæge sig i den rigtige retning. Staten har ansat flere patologer og støttepersonale, forbedret behandlingstiderne for obduktioner og inddraget et eksternt konsulentfirma til at undersøge systemet og komme med anbefalinger til ændringer. Alligevel fortalte kilder til journalisterne, at det vil tage tid og kræve en vis politisk indsats at opnå en markant forbedring.

: Der var ikke en eneste person, vi talte med, der sagde noget i retning af: “Nej, jeg synes egentlig ikke, at de har et godt system der. Jeg tror ikke, det er et generelt problem.” Folk sagde, at New Jersey var til grin på dette område og havde været det i lang tid.

: Der var øjeblikke under efterforskningen, hvor Sean sagde, at de følte, at de ikke kunne komme videre, og det kan være frustrerende. Men sådanne øjeblikke kan også vende til ens fordel.

: Men det var en situation, hvor staten fortalte os, hvor umuligt det ville være at give os det, vi søgte, og til sidst lykkedes det os at finde ud af det og få databasen ud af dem, og så måtte vi i gang med at finde ud af, præcis hvordan denne proces fungerede. Og det var meget nedslående, fordi ingen rigtig vidste det. Så vi måtte på en måde selv finde vej derhen, og den manglende klare dokumentation kan være meget nedslående for en som journalist. Men det kan også være et tegn på, at man virkelig er på sporet af noget, som ingen rigtig kigger på, for det var tydeligvis et problem, som folk var klar over. Og det handlede blot om at finde frem til en køreplan, der kunne forbinde alle disse spredte punkter.

: New Jersey Advance Media kaldte undersøgelsen for Death and Dysfunction og den blev offentliggjort i december.

: Jeg tror, at de fleste journalister vil fortælle dig, at der oftest er nogle floskler, og så falder det i glemmebogen. Modtagelsen af denne historie var noget andet.

: Det kom ud netop da New Jerseys nyvalgte guvernør, Phil Murphy, stod for at tiltræde sit embede.

: Jeg tror, at det var inden for 15 timer efter, at vores historie blev offentliggjort. Murphy lovede at støtte en omfattende reform af systemet.

: Historien fik også en reaktion fra Senatet.

: Pludselig fik et lovforslag i Senatet, som var blevet fremsat år efter år – og en anden version i forsamlingen – lidt fart. År efter år uden at komme nogen vegne, og inden for få uger efter, at vores artikel blev offentliggjort, afholdt de faktisk en offentlig høring, hvor retsmedicineren, som i månedsvis havde holdt sig væk fra os, nu sad foran et senatsudvalg ved en offentlig høring og sagde: “Ja, det her er et strukturelt problem. Vi har ikke de ressourcer, vi har brug for. Mine medarbejdere er underbetalte. Varmeforsyningen i min bygning er ved at svigte. Nogen er nødt til at gribe ind og løse dette.” Og jeg har altså aldrig arbejdet på en historie, hvor den offentlige reaktion har været så hurtig og så kraftig.

: Stephen siger, at den mest mindeværdige del af undersøgelsen fandt sted under høringen i Senatet. En af hans kilder, en mor, kom hen til ham. Hendes datter var blevet omtalt i denne historie som et eksempel på en tvivlsom dødsundersøgelse.

: Det, der betyder mest for mig, er det kram, jeg fik af hende, fordi hun følte, at jeg talte hendes datters sag. Hun følte, at jeg gav hendes datter en stemme, hvilket hun mente, at systemet og de ansvarlige ikke havde gjort. I sidste ende er det jo sådan, at når jeg gør noget som dette, er det altid de personlige reaktioner, der betyder mest for mig. Det er altid det mest givende, og det er altid det, der bliver hængende længst i min bevidsthed.

: Tak for at lytte med. Se vores episodebeskrivelse for links til New Jersey Advance Medias undersøgelse samt yderligere kilder til nyhedsformidling. I vores næste afsnit diskuterer Allister G og Julia Carey Wong fra The Guardian, hvordan de bekræftede et rygte om hjemløshed i Amerikas største byer. De fandt ud af, at myndighederne i nogle byer havde besluttet, at løsningen var så enkel som at give de hjemløse en enkeltbillet med bussen ud af byen.

: Man får bare en fornemmelse af, at nogle af de mennesker, der har størst brug for hjælp i en af verdens rigeste byer, ikke får den. Og beviserne på det er overalt omkring en.

: Du kan abonnere på podcasten på iTunes, Stitcher eller Google Play. Eller hvor du ellers henter dine podcasts, og så kan du bruge timer på at lytte til historierne bag nogle af landets bedste undersøgende journalistik. IRE.org/podcast. IRE-radiopodcasten optages i KBIA’s studier. Abby Ivory-Ganja har lavet reportagen til denne episode. Blake Nelson tegner vores illustrationer til hver episode. Sarah Hutchins er vores redaktør. Fra Columbia, Missouri. Jeg hedder Tessa Weinberg.

: IRE. IRE. IRE radiopodcast.

Automatisk konvertering af lyd til tekst med Sonix