Udskrift af IRE-podcast: Eksaminatorerne

IRE Podcast: Eksaminatorerne

: IRE. IRE. IRE Radio

: Rygterne var grusomme. Kroppe stablet på to bårer, mens de ventede på at blive undersøgt af en patolog. De afdøde ankom til bedemandsforretninger med manglende kropsdele. Familier, der blev efterladt i mørke i månedsvis, mens de ventede på at høre, hvordan deres kære var døde. I New Jersey behøvede man ikke at gå langt for at høre om den dårlige funktion på retsmedicinerens kontor.

: Et af de problemer, vi har med retsmedicinske systemer, er, at lovgiverne har en tendens til at betragte os som en organisation, der håndterer de døde. Men alt, hvad vi gør, er for de levende.

: Journalister fra New Jersey Advance Media brugte mere end et år på at finde frem til systemiske problemer i retsmedicinerens kontor, som gik årtier tilbage. I denne uges afsnit taler Abby Ivory-Ganja med Stephen Stirling og Sean Sullivan om, hvordan de gravede i et system, hvis arbejde ofte går ubemærket hen, men som kan have alvorlige konsekvenser.

: Det er den slags ting, der virkelig kan ødelægge en familie i værste fald, for du ved, at en stor del af samfundet er understøttet af et godt system til efterforskning af dødsfald, selv om du måske ikke tænker på det i det daglige.

: Jeg'er Tessa Weinberg, og du'lytter til IRE-radiopodcasten. Hvis du spurgte Stephen Stirling, hvordan man finder en god historie, ville han sandsynligvis sige, at du skal lave andre historier. Stephen'er datareporter for New Jersey Advance Media, og han fik tips til at se på New Jerseys statslige retsmedicinske system, mens han arbejdede på en anden undersøgelse kaldet Heroin Town, et reportageprojekt, der udkom i slutningen af 2015 og beskrev New Jerseys voksende heroinepidemi. Til det projekt fik Steven data om opioidrelaterede dødsfald fra retsmedicinerens kontor. Der dukkede røde flag op, da han talte med kilderne, og ikke alle havde noget at gøre med en stigning i brugen af stoffer. Folk fortalte ham, at statens retsmedicinske kontor ikke fungerede, som det skulle.

: Jeg begyndte at få tips fra retsmedicinere i systemet. De sagde: "Du burde kigge på det her."

: Kilder beskrev manglende tilsyn, utilstrækkelige ressourcer og en sagsbyrde, der ikke blev mindre. Så da opioidundersøgelsen blev afsluttet, vendte han sin opmærksomhed mod retsmedicineren og inddrog journalist Sean Sullivan. Deres 18 måneders undersøgelse viste, at New Jerseys retsmedicinere har afvist to tredjedele af de sager, der er blevet henvist til dem i de sidste to årtier. Hvis en sag blev accepteret, tog det i nogle tilfælde helt op til tre måneder at afslutte undersøgelsen. Alligevel foretog patologerne flere obduktioner med et 20 % mindre personale end for ti år siden. Alt dette tegnede et billede af kronisk dårlig ledelse, der går 40 år tilbage i tiden, og denne dysfunktion forårsagede problemer for rigtige mennesker. Mange var anklaget for ubeskrivelige forbrydelser eller skulle klare det pludselige tab af en elsket person.

: Det er den slags ting, der virkelig kan ødelægge en familie i værste fald, fordi du ved, at en stor del af samfundet er understøttet af et godt dødsundersøgelsessystem, selv om du måske ikke tænker på det i det daglige.

: Stephen's første skridt var at se, om de tips, han havde fået under arbejdet med Heroin Town, kunne bakkes op af data. Så han begyndte at indsende forespørgsler. Men det var naturligvis ikke så ligetil at få de data, han ønskede, at få dem.

: Det var ikke let. Det skete udelukkende under guvernør Chris Christie. Han havde efter min erfaring et ret stort ry for ikke at være en god guvernør med åbne data. Jeg har været datajournalist i New Jersey i størstedelen af hans guvernørperiode, og det blev bare sværere og sværere at få data, så det var ikke særlig overraskende. Men da vi i første omgang fremsatte anmodningen, afviste staten os direkte, og så lavede vi den lidt anderledes og begyndte at forhandle, men de blev ved med at skubbe os væk. De tilbød os i første omgang flere tusinde dollars for at få de data, som vi bad om.

: Advokater for New Jersey Advance Media blev involveret og truede med retslige skridt. I sidste ende trak staten sig tilbage.

: Og i sidste ende endte det med, at vi betalte for porto på den cd, som de lagde den på.

: I denne tidlige fase af undersøgelsen. Stephen havde arbejdet alene, men lige før staten gav efter og udleverede den database, som han ønskede. Han kontaktede Sean Sullivan, der dækker kriminalret og statsadvokaten for New Jersey Advance Media. I New Jersey hører den statslige retsmediciner under statsadvokatens kontor. Her er Sean.

: Han sagde grundlæggende til mig: "Hey, hvad ved du om retsmedicineren's kontor?" Jeg havde været på patrulje i næsten et år på det tidspunkt. Du ved, at der er mange dele af statsadvokatens kontor, og dette er en af de mere obskure dele. Så ud over at vide, at den øverste stilling som retsmediciner havde været ledig i årevis, tror jeg, at den var ledig på det tidspunkt. Jeg vidste ikke rigtig en hel masse. Så vi gik i gang med at få benene under fødderne og finde ud af, hvordan dette system er opbygget. Hvordan er det meningen, at det skal fungere, og hvordan fejler det?

: Shawn og Steven begyndte at lave research, mens forhandlingerne om dataene stadig fandt sted.

: De havde på et tidspunkt udleveret en slags prøveopstilling, som viste, at der var noget røg, og vi var ret sikre på, at der ville være tale om ild.

: For ingen af de problemer, de hørte, var nye.

: Jeg gik endda så langt som til at du ved læse i klip og gå tilbage og finde denne 1979 rapport fra statens undersøgelseskommission, der beskrev udbredt dysfunktion i systemet så langt tilbage som i slutningen af 70'erne. Og det, vi hørte fra kilder, var, at de forhold, der blev beskrevet i denne rapport, var fortsat den dag i dag.

: Retsmedicinerens rolle er ret enkel. At finde ud af, hvordan og hvorfor en person døde. I New Jersey vil en retsmedicinsk patolog blive involveret af forskellige årsager, f.eks. mord, selvmord, dødsfald blandt indsatte, arbejdsulykker og pludselige dødsfald blandt spædbørn. Men journalisterne fandt ud af, at det ofte afhænger af, hvor i staten personen boede, eller rettere sagt, hvor den døde, hvor den pågældende døde, hvor godt et dødsfald bliver undersøgt. Her'er hvorfor. Statens øverste retsmediciner fører tilsyn med to regionale kontorer, det nordlige og det sydlige, men disse regionale kontorer administrerer faktisk kun en håndfuld amter og mangler akkreditering fra den nationale sammenslutning af retsmedicinere (National Association of Medical Examiners). Fem amter driver deres egne uafhængige kontorer, og de resterende amter overvåges af tre regionale kontorer. Det betyder, at størstedelen af staten ikke overvåges af den øverste retsmediciner.

: Den statslige retsmediciner, som man skulle tro, fører tilsyn med alting, men som faktisk ikke har nogen beføjelser til at vedtage noget som helst i forhold til nogen af de andre kontorer i staten New Jersey. Så man ender med dette miskmask af protokoller og standarder, der gennemføres på forskellige måder, nogle bedre end andre og nogle slet ikke særlig godt. Men der er intet tilsyn med nogen af disse kontorer. Så hvis nogen ikke har et kontor, der er i orden, er det ikke tilfældet. Der er ingen, der kan straffe dem eller, du ved, træffe nogen foranstaltninger for at få skibet tilbage på sporet.

: Statens øverste stilling som retsmediciner har været ubesat i årevis, fordi systemet ikke fungerede. To tidligere statslige retsmedicinere trådte tilbage i protest i 2003 og igen i 2008 for at henlede opmærksomheden på problemet. Stillingen forblev ubesat i syv år. Over hele landet er der mangel på patologer, og derfor har mange retsmedicinere noget, der kaldes en medicojuridisk dødsundersøger. De'er de mennesker, der kommer til retsmedicineren for at afgøre, om en patolog overhovedet vil acceptere en sag. Stephen siger, at de udgør rygraden i hele systemet i New Jersey, men de er ikke læger.

: De gennemgår et uddannelseskursus, når de bliver ansat, for at kunne identificere, hvad der er en god og dårlig sag, og de træffer i sidste ende beslutningen om, hvorvidt en retsmediciner skal acceptere sagen eller ej.

: De retsmedicinske efterforskere er ofte de personer, der er på stedet. I andre stater tager retsmedicinerne ud til dødsstedet for at se sig omkring og har større indflydelse på at acceptere eller afvise en sag. Men i New Jersey betød underbemandingsproblemer, at de sjældent har tid til at efterforskerne noter kan veje tungt på en retsmedicineres endelige afgørelse. Stephen og Sean fandt ud af, at to tredjedele af sagerne afvises af New Jersey ME's kontor, hvilket er meget højere end andre lignende landsdækkende systemer. Hvis en sag accepteres, bestemmer retsmedicineren, hvilken slags procedure der skal foretages. Enten en obduktion eller en ekstern undersøgelse. Data viser, at New Jerseys patologer udfører næsten 30 % flere obduktioner end for 10 år siden, mens de har 20 % mindre personale. Og der var flere røde flag. National Association of Medical Examiners anbefaler, at en retsmediciner ikke udfører mere end 250 obduktioner om året. Men i 2016 foretog en retsmediciner fra New Jersey det, der svarer til 444. Journalister havde kigget på New Jersey's ødelagte retsmedicinske system gennem årene. Men Sean siger, at de fleste af disse historier var anekdotiske. Undersøgelse af en sag, der blev håndteret forkert eller dårligt undersøgt.

: Enhver anekdote kan altid undskyldes og beskrives som en fejltagelse.

: Stephen og Shawn ønskede at få fat i de underliggende strukturelle problemer i systemet, hvilket ingen havde gjort før, og dataene var nøglen. Statens database indeholdt 420.000 tilfælde af pludselig død, der går tilbage til 1996.

: Da vi fik dette datasæt, var det uigendriveligt. Det viste, hvordan disse anekdoter, der kom frem med tiden, pegede på problemer i systemet. Men det viste, at disse udslag i virkeligheden blot var symptomer på systemisk dysfunktion, og at det ikke skyldtes en enkelt skurk eller en enkelt korrupt eller inkompetent person, der havde ansvaret. Det skyldtes, at staten i årevis ikke havde afsat de nødvendige ressourcer til at få et velfungerende system.

: For at forstå de systemiske problemer måtte vi grave i fire årtiers historie omkring kontoret.

: Jeg vil sige, at dette var den mest omfattende og komplicerede undersøgelse, jeg nogensinde har arbejdet på, og jeg tror, at Steve ville sige det samme, fordi vi havde så mange data, og der var så mange historier derude, at vi fandt ud af, at dette var en så lidt forstået funktion i regeringen.

: Det tog dem et par måneder at lære systemet at kende. En stor del af deres rapporteringsproces bestod i at finde ud af, hvordan tingene skulle fungere. Hvem der bestemmer, hvilke sager der bliver undersøgt af en patolog, hvem der kan afvise en sag, og hvem der tager hen til et dødssted. Stephen undersøgte data fra andre stater for at se, hvordan New Jersey var sammenlignet, og de talte begge med eksperter fra hele landet, som kunne sætte det, der skete i deres stat, i en sammenhæng. De fandt ud af, at selv i New Jersey forstod nogle statsansatte ikke det komplekse system.

: Statens kontor hedder, du ved, kontoret for den statslige retsmediciner. Jeg betalte en $130 for at få optegnelser, som jeg troede var appelafgørelser, der involverede statsmedicinerens kontor, og det, jeg fandt, var en $130 værd af appelafgørelser, der involverede statsmedicinerens nævn, som er det nævn, der beslutter, om læger skal straffes eller suspendere deres licens. Jeg havde altså fået fat i et agentur, der er så uigennemskueligt, at jeg ved en anmodning om aktindsigt fik aktindsigt i et helt andet agentur.

: En vigtig del af denne historie er at vise, hvordan den systemiske dysfunktion har påvirket virkelige mennesker. Det var her, Valentino Ianetti kom ind i billedet. New Jersey Advance Media har skrevet et par historier om hans sag i årenes løb. Så han dukkede op i en klip søgning. Fra 2009 tilbragte Ianetti mere end tre og et halvt år i fængsel, anklaget for mord i forbindelse med knivdrabet på sin kone Pamela. En retsmediciner fastslog i første omgang, at hendes død var et mord, og Valentino var den eneste mistænkte. Men den offentlige forsvarer, der blev tildelt Ianetti's sag, mente, at der var noget, der ikke stemte. Så han hyrede en anden patolog til at kigge efter. Hans resultater viste, at Pamela havde taget nok oxycodon til at føre til en overdosis, og at hendes stiksår måske var selvforskyldt. En tredje patolog sagde, at Pamela's død sandsynligvis var et selvmord og ikke et drab, og anklagerne mod Ianetti blev droppet.

: Det var et af de sværeste interviews i hele denne sag, fordi vi måtte sidde over for ham og spørge ham om meget alvorlige detaljer om hans kones død.

: Ianetti blev løsladt fra fængslet næsten fire år efter sin kone's død. Anklagerne sagde, at de droppede anklagerne, fordi de ikke mente, at de kunne bevise dem uden for rimelig tvivl. Men de erklærede ikke Ianetti uskyldig, og afgørelsen om Pamela's dødsattest blev aldrig ændret. Det betyder, at der stadig kan rejses tiltale mod ham når som helst.

: Det krævede en del overtalelse at få ham til at sætte sig ned med os. Og jeg husker, at han på et tidspunkt i interviewet sidder over for os og siger: "Hvis denne historie kommer ud, er det så noget, der rent faktisk kan hjælpe mig i min sag, eller er det bare noget, der vil hjælpe andre mennesker i situationer som denne?" Og jeg var nødt til at være ærlig over for dem og sige, at jeg kan ikke se, hvordan det rent faktisk hjælper din sag. Men den historie, som vi laver, ser på et systemisk problem, og den kan måske hjælpe folk i fremtiden, og han sagde: "Okay, det er godt nok for mig."

: Sean siger, at Ianetti's sag viser, hvor vigtigt det er at foretage grundige efterforskninger. Retsmedicinere arbejder med de døde, men deres resultater kan have en stor effekt på de levende.

: Det er ligesom kernen i det problem, som vi forsøgte at vise her, nemlig hvor vigtige disse afgørelser er, og hvor afgørende det er, at de har ressourcerne og standarderne til at sikre, at situationer som denne ikke opstår.

: Under hele efterforskningen fulgte Sean også med i de daglige historier på sit område, hvor han dækkede strafferetsplejen og justitsministerens kontor.

: Med disse længerevarende historier er der uundgåeligt en masse ventetid. Jeg indgiver hundredvis af anmodninger om journaler om året, og det tager tid, før de kommer tilbage. Der er altid dele af dagen, hvor man venter på, at en kilde ringer tilbage, eller man venter på, at ens redaktør endelig giver en feedback på ens kopi. Og disse øjeblikke er den tid, som du skal bruge til at gemme væk for at gøre de små ting, der fører til en stor undersøgelse. Ting som at tjekke din anmodning om aktindsigt, ting som endelig at læse den rapport, der har ligget på dit skrivebord. Det er virkelig den eneste måde, hvorpå man kan bygge op til det større projekt.

: Sean og Stephen's rapporteringsproces var'ikke ligefrem glat sejlads. Sean sagde, at der var et andet sæt forhindringer. Han kaldte det typisk obstruktion fra statens side. Journalisterne havde dataeksperter og ofre, men der var en brik i puslespillet, som de aldrig kunne få på plads. Sean og Steven fik aldrig lov til at se en obduktion blive udført eller komme ind i de faciliteter, hvor kilder fortalte dem, at ligene blev stablet to og to på en båre.

: Du ved, at regeringen ikke rigtig ønsker at give dig mere, end de lovmæssigt skal give dig, især ikke i en sag som denne, hvor der er en ret klar indikation af dysfunktion.

: De havde også problemer med at få interviews med højtstående embedsmænd i staten, som kunne give et indblik i, hvordan systemet blev så ustyrligt. Det tog flere måneder at anmode om oplysninger, men til sidst fik de et interview med statens øverste retsmediciner.

: Jeg havde kilder i statsadministrationen, der sagde til mig: "Der er ingen mulighed for, at du nogensinde får fat i den fyr". Hvilken interesse har vi i at sætte ham ned med dig?" Og til sidst var vi i stand til at argumentere for, at hvis I gør noget ved det her, skal I fremlægge det her, for den historie, vi har samlet indtil videre, peger på årtier og årtier af forsømmelse og dysfunktion. Så hvis der er en historie at fortælle om bestræbelserne på at rette op på det, er det i jeres interesse at sætte jer ned og fortælle den", og til sidst gav de efter og gav os et interview med den statslige retsmediciner, som virkelig var første gang siden hans konfirmationshøring, at han virkelig havde talt offentligt om dette.

: Statens øverste retsmediciner blev bekræftet i 2016, og siden da er tingene begyndt at bevæge sig i den rigtige retning. Staten har ansat flere patologer og støttepersonale, forbedret sagsbehandlingstiden for obduktioner og inddraget et eksternt bureau til at undersøge systemet og anbefale ændringer. Alligevel fortalte kilder til journalisterne, at det'kommer til at tage tid og noget politisk kapital for at se betydelige forbedringer.

: Der var ikke en eneste person, vi talte med, der sagde: "Nej, jeg tror ikke rigtig, du ved, de har et godt system der. Jeg tror ikke, at det er et problem, du ved, over hele linjen." Folk sagde, at New Jersey var en grineren på dette område og havde været det i lang tid.

: Der var øjeblikke i undersøgelsen, hvor Sean sagde, at de følte, at de ikke havde nogen vej fremad, og det kan være frustrerende. Men disse øjeblikke kan også være til ens egen fordel.

: Men det er en situation, hvor staten fortalte os, hvor umuligt det ville være at give os det, vi søgte, og til sidst lykkedes det os at finde ud af det og få databasen ud af dem, hvorefter vi måtte finde ud af, hvordan denne proces præcist fungerede. Og det var meget nedslående, fordi ingen vidste det rigtig. Så vi var nødt til at finde vores egen vej, og den slags mangel på et klart papirspor kan være meget nedslående for dig som journalist. Men det kan også være et tegn på, at man virkelig er på sporet af noget, som ingen virkelig ser på, for det var tydeligvis et problem, som folk var opmærksomme på. Og det var bare et spørgsmål om at finde ud af, hvordan man kunne forbinde alle disse forskellige punkter.

: New Jersey Advance Media kaldte undersøgelsen for Death and Dysfunction og den blev offentliggjort i december.

: Jeg tror, at de fleste journalister vil fortælle dig, at der oftest er nogle floskler, og så falder det i glemmebogen. Modtagelsen af denne historie var noget andet.

: Den kom ud lige da New Jersey's valgte guvernør Phil Murphy var ved at tiltræde.

: Jeg tror, at det var inden for 15 timer efter, at vores historie blev offentliggjort. Murphy lovede at støtte en omfattende reform af systemet.

: Historien fik også en reaktion fra Senatet.

: Pludselig et lovforslag fra Senatet, der var blevet fremsat år efter år, og en anden version i forsamlingen. År efter år, og som ikke førte til noget, fik lidt vind i sejlene, og inden for få uger efter, at vores historie blev bragt, afholdt de faktisk en offentlig høring, hvor retsmedicineren, som i månedsvis var blevet holdt væk fra os, nu sad foran et senatsudvalg ved en offentlig høring og sagde: "Ja, det er et strukturelt problem. Vi har ikke de ressourcer, vi har brug for. Mine folk er underbetalt. Varmen er ved at gå ud i min bygning. Nogen må gribe ind og løse dette." Så jeg har aldrig arbejdet på en historie, hvor den offentlige reaktion på den var så hurtig og så kraftig.

: Stephen siger, at den mest mindeværdige del af undersøgelsen fandt sted under høringen i Senatet. En af hans kilder, en mor, kom hen til ham. Hendes datter var blevet omtalt i denne historie som et eksempel på en tvivlsom dødsundersøgelse.

: Det mest betydningsfulde for mig er det kram, jeg fik af hende, fordi hun følte, at jeg forsvarede hendes datters interesser. Hun følte, at jeg gav hendes datter en stemme, hvilket hun følte, at systemet og de ansvarlige for det ikke har gjort. I sidste ende er det altid de personlige virkninger, der er de største for mig, når jeg gør noget som dette. De er altid de mest givende ting, de er altid de ting, der bliver længst hos mig.

: Tak fordi du lytter med. Se vores afsnitsnoter for links til New Jersey Advance Media's undersøgelse samt nogle yderligere ressourcer til rapportering. I vores næste episode diskuterer Allister G og Julia Carey Wong fra The Guardian, hvordan de bekræftede et rygte om hjemløshed i USA's største byer. De fandt ud af, at i nogle byer havde embedsmænd besluttet, at løsningen var så enkel som at give de hjemløse en enkeltbillet til en bus ud af byen.

: Der er bare en fornemmelse af, at nogle af de mennesker, der har størst behov for hjælp i en af verdens rigeste byer, ikke får den. Og beviserne på det er overalt omkring dig.

: Du kan abonnere på podcasten på iTunes, Stitcher eller Google Play. Eller hvor du ellers får dine podcasts, og du kan bruge timevis på at lytte til historierne bag nogle af landets bedste undersøgende reportager. IRE.org/podcast. IRE-radiopodcasten er optaget i KBIA's studier. Abby Ivory-Ganja rapporterede denne episode. Blake Nelson tegner vores kunst til hver episode. Sarah Hutchins er vores redaktør. Fra Columbia Missouri. Jeg'er Tessa Weinberg

: IRE. IRE. IRE radiopodcast.

Automatisk konvertering af lyd til tekst med Sonix