Транскрипт подкаста IRE: Экзаменаторы

Подкаст IRE: Экзаменаторы

: IRE. IRE. Радио IRE

: Слухи были ужасающими. Тела, сложенные на две каталки в ожидании осмотра патологоанатома. Умершие прибывали в похоронные бюро без частей тела. Семьи месяцами оставались в неведении, ожидая известий о смерти своих близких. В Нью-Джерси не нужно было далеко ходить, чтобы услышать о дисфункции в офисе судмедэксперта.

: Одна из проблем, с которой мы сталкиваемся в системах медицинской экспертизы, заключается в том, что законодатели склонны считать, что мы занимаемся мертвыми. Но все, что мы делаем, мы делаем для живых.

: Репортеры из New Jersey Advance Media провели более года, выявляя системные проблемы в офисе судмедэксперта, которые насчитывают десятилетия. В этом выпуске Эбби Айвори-Ганжа беседует со Стивеном Стирлингом и Шоном Салливаном о том, как они копались в системе, работа которой часто остается незамеченной, но может иметь серьезные последствия.

: Это тот случай, который в худшем случае может разрушить семью, потому что общество во многом держится на хорошей системе расследования смертей, даже если вы не думаете об этом в повседневной жизни.

: Я Тесса Вайнберг, и вы слушаете подкаст радио IRE. Если бы вы спросили Стивена Стирлинга, как найти хорошую историю, он, скорее всего, ответил бы вам, что нужно делать другие истории. Стивен - репортер по данным в New Jersey Advance Media, и он получил совет изучить систему медицинской экспертизы штата Нью-Джерси во время работы над другим расследованием под названием Heroin Town - репортажным проектом, который вышел в конце 2015 года и рассказывал о растущей героиновой эпидемии в Нью-Джерси. Для этого проекта Стивен получил данные о смертях, связанных с опиоидами, из офиса медицинской экспертизы. В ходе бесед с источниками всплывали тревожные сигналы, и не все они были связаны с ростом потребления наркотиков. Люди говорили ему, что медицинская экспертиза штата работает не так, как должна.

: Я начал получать советы от судмедэкспертов внутри системы. Это было что-то вроде: "Эй, тебе стоит взглянуть на это".

: Источники рассказывали о недостаточном надзоре, неадекватных ресурсах и загруженности делами, которые не становились легче. Поэтому, когда расследование по опиоидам завершилось, он обратил свое внимание на судмедэкспертизу, подключив к нему репортера Шона Салливана. Их 18-месячное расследование показало, что за последние два десятилетия судмедэксперты Нью-Джерси отклоняли две трети переданных им дел. Если дело принималось, то в некоторых отделениях на завершение расследования уходило до трех месяцев. При этом патологоанатомы проводили больше вскрытий, имея на 20 процентов меньший штат сотрудников, чем десять лет назад. Все это рисует картину хронической бесхозяйственности, продолжающейся уже 40 лет, и эта дисфункция создает проблемы для реальных людей. Многие из них обвиняются в невыразимых преступлениях или переживают внезапную потерю близкого человека.

: Это тот случай, который в худшем случае может разрушить семью, потому что, как вы знаете, во многом общество держится на хорошей системе расследования смертей, даже если вы не думаете об этом в повседневной жизни.

: Первым шагом Стивена было выяснить, можно ли подкрепить данными те советы, которые он получил, работая над проектом Heroin Town. Поэтому он начал делать запросы. Но, конечно, получить нужные данные оказалось не так просто.

: Это было непросто. Все это происходило при администрации губернатора Криса Кристи. По моему опыту, у него была довольно высокая репутация не очень хорошего губернатора по открытым данным. Я работал журналистом по данным в Нью-Джерси на протяжении большей части его губернаторского срока, и получать данные становилось все труднее и труднее, так что это не удивительно. Но знаете, когда мы первоначально сделали запрос, штат прямо отказал нам, а затем мы сделали его немного по-другому и начали переговоры, но они продолжали нас отталкивать. Изначально они запросили несколько тысяч долларов, чтобы получить данные, которые мы просили.

: Адвокаты New Jersey Advance Media вмешались и пригрозили судебным иском. В конечном итоге штат отступил.

: И в конце концов, мы заплатили за почтовые расходы за компакт-диск, на который они его записали.

: На этой ранней стадии расследования Стивен работал в одиночку, но как раз перед тем, как штат сдался и передал базу данных, которую он хотел получить. Он связался с Шоном Салливаном, который освещает вопросы уголовного правосудия и генерального прокурора для New Jersey Advance Media. В Нью-Джерси медицинская экспертиза штата находится в ведении офиса генерального прокурора. Вот Шон.

: Он сказал мне: "Эй, что ты знаешь об офисе судмедэксперта?". К тому моменту я уже почти год работал в полиции. Вы знаете, что у генерального прокурора есть много подразделений, и это одно из самых малоизвестных. Так что, кроме того, что я знал, что должность главного судмедэксперта была вакантной уже несколько лет. Я не знал ничего особенного. Итак, мы отправились в путь, чтобы разобраться, как устроена эта система? Как она должна работать и как она дает сбои?

: Шон и Стивен начали исследования, пока шли переговоры о предоставлении данных.

: В какой-то момент они передали некий набор образцов, который показал, что там был дым, и мы были уверены, что это был пожар.

: Потому что ни одна из проблем, о которых они слышали, не была новой.

: Я даже дошел до того, что, как вы знаете, прочитал в клипах и нашел отчет комиссии по расследованию штата от 1979 года, в котором описывались широко распространенные дисфункции в системе еще в конце 70-х годов. И что мы слышали из источников, так это то, что условия, описанные в этом отчете, сохраняются до сих пор.

: Роль судмедэксперта довольно проста. Выяснить, как и почему кто-то умер. В Нью-Джерси судебный патологоанатом привлекается по нескольким причинам, таким как убийства, самоубийства, смерть заключенных, несчастные случаи на производстве и внезапная смерть младенцев. Но журналисты обнаружили, что то, насколько хорошо расследуется смерть, часто сводится к тому, где в штате жил человек или, скорее, где он умер. Вот почему. Главный судмедэксперт штата курирует два региональных офиса - Северный и Южный, но эти региональные офисы фактически управляют только несколькими округами и не имеют аккредитации Национальной ассоциации судмедэкспертов. В пяти округах действуют собственные независимые бюро, а остальные округа находятся в ведении трех региональных бюро. Это означает, что большая часть штата не контролируется главным медицинским экспертом.

: Государственный медицинский эксперт, который, как можно подумать, осуществляет надзор за всем, но на самом деле не имеет полномочий принимать какие-либо решения в отношении других офисов в штате Нью-Джерси. В итоге получается мешанина из протоколов и стандартов, которые выполняются в разных качествах, одни лучше других, а другие не очень хорошо. Но нет никакого надзора ни за одним из этих офисов. Так что если у кого-то нет офиса, который соответствует требованиям. Никто не может наказать их или предпринять какие-либо действия, чтобы вернуть корабль на путь истинный.

: Должность главного судмедэксперта штата оставалась вакантной в течение нескольких лет из-за дисфункции системы. Два бывших судмедэксперта штата подали в отставку в знак протеста в 2003 году и еще раз в 2008 году, чтобы привлечь внимание к проблеме. Должность оставалась вакантной в течение семи лет. По всей стране патологоанатомы в дефиците, и поэтому многие судмедэксперты имеют в штате так называемых медико-юридических следователей по делам о смерти. Это люди, которые приходят к судмедэксперту, чтобы решить, возьмется ли патологоанатом за дело. Стивен говорит, что они составляют основу всей системы в Нью-Джерси, но они не врачи.

: При приеме на работу они проходят курс обучения, чтобы определить, что является хорошим и плохим делом, и в конечном итоге они принимают решение о том, примет ли офис медицинской экспертизы дело или нет.

: Медицинские судебные следователи часто являются "сапогами на земле". В других штатах судмедэксперты выезжают на место смерти, осматривают его и имеют большее право голоса при принятии или отклонении дела. Но в Нью-Джерси из-за нехватки персонала у них редко есть время на то, чтобы побеседовать со следователями, что может сильно повлиять на окончательное решение судмедэксперта. Стивен и Шон обнаружили, что две трети дел отклоняются офисом судмедэксперта Нью-Джерси, что намного выше, чем в других подобных системах штата. Если дело принято, судмедэксперт определяет, какая процедура должна быть проведена. Либо вскрытие, либо внешний осмотр. Данные показывают, что патологоанатомы Нью-Джерси проводят почти на 30 процентов больше вскрытий, чем 10 лет назад, при этом имея на 20 процентов меньше персонала. И красных флажков стало больше. Национальная ассоциация медицинских экспертов рекомендует судмедэкспертам проводить не более 250 вскрытий в год. Но в 2016 году один судмедэксперт из Нью-Джерси провел 444 вскрытия. Журналисты на протяжении многих лет рассматривали неработающую систему судмедэкспертизы в Нью-Джерси. Но Шон говорит, что большинство этих историй были анекдотическими. Изучение случая, который был неправильно обработан или плохо расследован.

: Любой анекдот всегда можно оправдать и назвать его отклонением.

: Стивен и Шон хотели разобраться в глубинных структурных проблемах системы, чего никто раньше не делал, и данные были ключевым фактором. База данных штата включала 420 000 случаев внезапной смерти, начиная с 1996 года.

: Когда мы получили этот набор данных, он стал неопровержимым. Он показал, как эти анекдоты, которые всплывали со временем, указывали на проблемы в системе. Но это показало, что эти случаи были лишь симптомами системной дисфункции, которая не исходила от одного злодея или одного криворукого или некомпетентного человека, стоявшего у руля. Это произошло из-за того, что государство в течение многих лет просто не выделяло ресурсов для создания функционирующей системы.

: Понять системные проблемы означало покопаться в четырех десятилетиях истории, связанной с этим офисом.

: Я бы сказал, что это было самое масштабное сложное расследование, над которым я когда-либо работал, и я думаю, что Стив сказал бы вам то же самое, потому что помимо того, что у нас было так много данных и было так много историй, мы просто обнаружили, что это была такая малопонятная функция правительства.

: Им потребовалось несколько месяцев, чтобы изучить систему. Большая часть их работы по составлению отчетов заключалась в выяснении того, как все должно работать. Кто решает, какие случаи попадают к патологоанатому, кто может отклонить дело и кто выезжает на место смерти. Стивен изучил данные по другим штатам, чтобы понять, насколько Нью-Джерси отличается от них, и оба они побеседовали с экспертами по всей стране, которые могли понять, что происходит в их штате. Они обнаружили, что даже в Нью-Джерси некоторые государственные служащие не понимают всех тонкостей и нюансов сложной системы.

: Офисы штата называются, знаете ли, офис государственного медицинского эксперта. Я заплатил $130 за записи, которые, как я думал, были апелляционными решениями, касающимися офиса государственного медицинского эксперта, а на самом деле я получил $130 апелляционных решений, касающихся Совета медицинских экспертов штата, который принимает решения о наказании или приостановке лицензии врачей. Таким образом, я подключился к агентству, которое настолько непонятно, что когда я подал запрос на получение документов, я получил документы совершенно другого агентства.

: Важнейшая часть этой истории - показать, как системная дисфункция повлияла на реальных людей. Именно здесь и оказался Валентино Ианетти. New Jersey Advance Media за несколько лет написала несколько историй о его деле. Так он появился в поиске по клипу. Начиная с 2009 года, Ианетти провел в тюрьме более трех с половиной лет, обвиняясь в убийстве, в результате которого его жена Памела умерла от ножевого ранения. Медицинская экспертиза первоначально признала ее смерть убийством, и Валентино был единственным подозреваемым. Но государственный защитник, которому было поручено дело Ианетти, решил, что здесь что-то не сходится. Поэтому он нанял второго патологоанатома, чтобы тот посмотрел. Его результаты показали, что Памела приняла достаточно оксикодона, чтобы произошла передозировка, и что ее ножевые ранения могли быть нанесены самостоятельно. Третий патологоанатом сказал, что смерть Памелы, скорее всего, была самоубийством, а не убийством, и обвинения с Ианетти были сняты.

: Это было одно из самых трудных интервью, потому что нам пришлось сидеть напротив него и расспрашивать его о смерти его жены.

: Ианетти был освобожден из тюрьмы почти через четыре года после смерти жены. Прокуроры заявили, что сняли обвинения, потому что не думали, что смогут доказать их вне разумных сомнений. Но они не объявили Ианетти невиновным, и решение о смерти Памелы в свидетельстве о смерти не изменилось. Это означает, что обвинения могут быть выдвинуты против него в любое время.

: Потребовалось много усилий, чтобы убедить его сесть с нами. И я помню, как в какой-то момент интервью, сидя напротив нас, он сказал: "Если эта история выйдет наружу, поможет ли она мне в моем деле или просто поможет другим людям в подобных ситуациях?". И знаете, мне пришлось быть честным с ними и сказать, что я не вижу, как это может помочь вашему делу. Но вы знаете, что история, которую мы делаем, рассматривает системную проблему, и это может помочь людям в будущем, и он сказал: "Хорошо, мне этого достаточно".

: Шон говорит, что дело Ианетти показывает важность тщательного расследования. Судмедэксперты работают с мертвыми, но их выводы могут оказать сильное влияние на живых.

: Это в некотором роде проникает в суть проблемы, которую мы пытались здесь продемонстрировать: насколько важны эти постановления и насколько важно, чтобы у них были ресурсы и стандарты для того, чтобы подобные ситуации не происходили.

: На протяжении всего расследования Шон также следил за ежедневными репортажами о своей работе, освещая вопросы уголовного правосудия и Генеральной прокуратуры.

: В таких долгосрочных историях неизбежно приходится много ждать. Я подаю сотни запросов в год, и требуется время, чтобы они вернулись. В вашем дне всегда есть моменты, когда вы ждете, что источник перезвонит вам, или ждете, что редактор наконец-то даст вам отзыв на вашу копию. И эти моменты простоя - это время, которое вам нужно отложить на мелкие дела, из которых складывается большое расследование. Например, проверить запрос на получение документов, наконец-то прочитать отчет, который так долго лежал у вас на столе. Это действительно единственный способ продвинуться к этому большому проекту.

: Процесс подготовки отчета Шона и Стивена не был совсем гладким. Шон сказал, что был еще один ряд препятствий. Он назвал это типичной обструкцией со стороны государства. У репортеров были данные экспертов и жертв, но была одна часть головоломки, которую они так и не смогли собрать воедино. Шон и Стивен так и не смогли увидеть, как проводится вскрытие, или попасть внутрь помещений, где, по словам источников, тела укладывали по два на каталку.

: Вы знаете, что правительство не хочет давать вам больше, чем положено по закону, особенно в таких случаях, как этот, когда есть явные признаки дисфункции.

: Им также было трудно получить интервью с высокопоставленными чиновниками штата, которые могли бы дать представление о том, как система стала такой неуправляемой. Потребовались месяцы запросов, но в конце концов они получили интервью с главным судмедэкспертом штата.

: У меня были источники в правительстве штата, которые говорили мне: "Вы ни за что не получите этого парня. Какой нам интерес сажать его к вам?". И в конце концов мы смогли доказать, что "если вы, ребята, что-то делаете с этим, вам нужно выложить это здесь, потому что история, которую мы собрали воедино, указывает на десятилетия и десятилетия пренебрежения и дисфункции. И если у вас есть история о попытках исправить это, то в ваших интересах сесть и рассказать ее", и в конце концов они сдались и дали нам интервью с медицинским экспертом штата, который впервые после слушаний по утверждению его кандидатуры публично заговорил об этом.

: Главный судмедэксперт штата был утвержден в 2016 году, и с тех пор ситуация начала двигаться в правильном направлении. Штат нанял больше патологоанатомов и вспомогательного персонала, улучшил сроки проведения вскрытий и привлек внешнее агентство для изучения системы и выработки рекомендаций по изменениям. Тем не менее, источники сообщили журналистам, что потребуется время и определенный политический капитал, чтобы добиться значительных улучшений.

: Среди наших собеседников не было ни одного человека, который бы сказал: "Нет, я не думаю, что у них хорошая система. Я не думаю, что это проблема, знаете, повсеместная". Люди говорили, что Нью-Джерси был посмешищем на этой арене и был им уже долгое время.

: В ходе расследования были моменты, когда Шон говорил, что у них было ощущение, что у них нет пути вперед, и это может расстраивать. Но эти моменты также могут работать в вашу пользу.

: Но это ситуация, когда государство говорило нам, как невозможно дать нам то, что мы ищем, и в конце концов мы смогли выяснить это и получить от них базу данных, а затем нам пришлось искать, как именно работает этот процесс. И это было очень обескураживающе, потому что никто толком не знал. Поэтому нам пришлось прокладывать свой путь, и такое отсутствие четкого бумажного следа может очень обескуражить вас как репортера. Но это также может быть и признаком того, что вы действительно что-то нашли, на что никто не обращает внимания, потому что очевидно, что это была проблема, о которой люди знали. И это был просто вопрос определения дорожной карты, чтобы соединить все эти разрозненные точки.

: New Jersey Advance Media назвала это расследование "Смерть и дисфункция", и оно было опубликовано в декабре.

: Вы знаете, я думаю, что большинство репортеров скажут вам, что чаще всего бывает так, что есть несколько банальностей, а потом все уходит на второй план. Эта история была воспринята по-другому.

: Она вышла как раз тогда, когда избранный губернатор Нью-Джерси Фил Мерфи собирался вступить в должность.

: Я думаю, это произошло в течение 15 часов после выхода нашей статьи. Мерфи пообещал поддержать реформу системы.

: Эта история получила отклик и в Сенате штата.

: Внезапно законопроект Сената, который вносился год за годом, и еще одна версия в Собрании. Год за годом и ни к чему не привел, и в течение нескольких недель после публикации нашей статьи они провели общественные слушания, на которых судмедэксперт, которого месяц за месяцем держали подальше от нас, теперь сидел перед комитетом Сената на общественных слушаниях и говорил: "Да, это структурная проблема. У нас нет ресурсов, которые нам нужны. Моим людям недоплачивают. В моем здании отключают отопление. Кто-то должен вмешаться и исправить это". И знаете, я никогда не работал над историей, когда общественная реакция на нее была бы такой быстрой и бурной.

: Стивен говорит, что самая запоминающаяся часть расследования произошла на слушаниях в Сенате. Один из его источников, мать, подошла к нему. Ее дочь фигурировала в этой статье как пример сомнительного расследования смерти.

: Самым сильным событием для меня стало объятие, которое я получил от нее, потому что она почувствовала, что я выступал от имени ее дочери. Она почувствовала, что я дал ее дочери право голоса, которого, по ее мнению, не было у этой системы и людей, отвечающих за нее. В конечном итоге, знаете, когда я делаю что-то подобное, это личное воздействие всегда является для меня самым важным. Это всегда самые полезные вещи, это всегда те вещи, которые остаются со мной дольше всего.

: Спасибо, что слушаете. Просмотрите наши заметки к эпизоду, чтобы найти ссылки на расследование New Jersey Advance Media, а также некоторые дополнительные репортажные ресурсы. В следующем эпизоде Аллистер Джи и Джулия Кэри Вонг из Guardian обсуждают, как они подтвердили слухи о бездомных в крупнейших городах Америки. Они обнаружили, что в некоторых городах чиновники решили, что решение проблемы простое - выдать бездомным билет на автобус в один конец.

: Просто есть ощущение, что некоторые из людей, больше всего нуждающихся в помощи в одном из самых богатых городов мира, не получают ее. И доказательства этого - повсюду вокруг вас.

: Вы можете подписаться на подкаст в iTunes, Stitcher или Google Play. Или в любом другом месте, где вы получаете подкасты, и вы можете часами слушать истории, стоящие за одними из лучших журналистских расследований в стране. IRE.org/podcast. Радиоподкаст IRE записывается в студии KBIA. Эбби Ивори-Ганжа вела этот эпизод. Блейк Нельсон рисует наши иллюстрации к каждому эпизоду. Сара Хатчинс - наш редактор. Из Колумбии, штат Миссури. Я Тесса Вайнберг

: IRE. IRE. Радиоподкаст IRE.

Автоматическое преобразование аудио в текст с помощью Sonix