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IRE Podcast Transcript: Os Examinadores

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IRE Podcast: Os Examinadores

IRE. IRE. Rádio IRE.

Os rumores eram horripilantes. Os corpos empilharam duas macas enquanto esperavam pelo exame do patologista. O falecido chegava às casas funerárias sem partes do corpo. As famílias saíram no escuro durante meses à espera de saber como morreram os seus entes queridos. Em Nova Jersey, não foi preciso ir longe para ouvir falar da disfunção no consultório do médico-legista.

Um dos problemas que temos com os sistemas de medical examiner é que os legisladores tendem a olhar para nós como se estivéssemos a lidar com os mortos. Mas tudo o que fazemos é para os vivos.

Repórteres da New Jersey Advance Media passaram mais de um ano a identificar problemas sistémicos no consultório do médico legista que remontam a décadas atrás. No episódio desta semana, Abby Ivory-Ganja conversa com Stephen Stirling e Sean Sullivan sobre como entraram num sistema cujo trabalho muitas vezes passa despercebido, mas que pode ter graves consequências.

É o tipo de coisa que pode realmente destruir uma família no pior dos casos, porque se sabe que muita sociedade é apoiada por um bom sistema de investigação de morte, mesmo que se possa não pensar nisso no dia-a-dia.

Eu sou Tessa Weinberg e vocês estão a ouvir o podcast de rádio IRE. Se perguntasse a Stephen Stirling como encontrar uma boa história, ele provavelmente dir-lhe-ia para fazer outras histórias. Stephen é um repórter de dados da New Jersey Advance Media e recebeu dicas para investigar o sistema de exames médicos do estado de New Jersey enquanto trabalhava noutra investigação chamada Heroin Town, um projecto de reportagem que surgiu em finais de 2015 e que relatou a crescente epidemia de heroína de New Jersey. Para esse projecto, Steven obteve do gabinete do médico legista dados sobre mortes relacionadas com o opiáceo. Apareceram bandeiras vermelhas enquanto ele falava com as fontes e nem todas tinham a ver com um aumento do consumo de drogas. As pessoas diziam-lhe que o gabinete do médico-legista do estado não estava a funcionar como deveria.

Comecei a receber dicas de examinadores médicos dentro do sistema. Foi do tipo: "Ei, devias dar uma vista de olhos nisto".

Fontes descreveram uma falta de supervisão de recursos inadequados e uma carga de processos que não estava a ficar mais leve. Assim, quando a investigação opióide terminou, ele virou a sua atenção para o laço do médico legista Sean Sullivan. A sua investigação de 18 meses revelou que os médicos examinadores de New Jersey rejeitaram dois terços dos casos que lhes foram submetidos nas últimas duas décadas. Se um caso fosse aceite, alguns gabinetes demorariam até três meses a concluir uma investigação. Ainda assim, os patologistas estavam a realizar mais autópsias com um pessoal 20% mais pequeno do que há uma década atrás. Tudo isto pintou um quadro de má gestão crónica há 40 anos e que a disfunção estava a causar problemas a pessoas reais. Muitos acusados de crimes indescritíveis ou de lidarem com a súbita perda de um ente querido.

É o tipo de coisa que pode realmente destruir uma família no pior dos casos, porque se sabe que muita sociedade é apoiada por um bom sistema de investigação de morte, mesmo que se possa não pensar nisso no dia-a-dia.

O primeiro passo de Stephen foi ver se as dicas que recebeu enquanto trabalhava na Heroin Town podiam ser apoiadas por dados. Então ele começou a fazer pedidos. Mas, claro, obter os dados que ele queria não era assim tão simples.

Não foi fácil. Isto ocorreu inteiramente sob a administração do Governador Chris Christie. Ele tinha uma reputação bastante significativa por não ser um bom governador de dados aberto na minha experiência. Sabe que tenho sido jornalista de dados em Nova Jersey para a maioria dos seus governadores, e foi-se tornando cada vez mais difícil obter dados, o que não foi uma surpresa terrível. Mas sabe que quando inicialmente fizemos o pedido, o Estado negou-nos e depois fizemo-lo um pouco diferente e começámos a negociar, mas eles continuaram a empurrar-nos para fora. Inicialmente citaram-nos vários milhares de dólares para obterem os dados que solicitávamos.

Os advogados da New Jersey Advance Media envolveram-se e ameaçaram com uma acção legal. Por fim, o Estado recuou.

E no final do dia acabámos por pagar os portes de correio sobre o custo do CD em que o colocaram.

Durante esta fase inicial da investigação. Stephen tinha estado a trabalhar sozinho, mas pouco antes de o Estado ter cedido e entregado a base de dados que pretendia. Ele contactou Sean Sullivan que cobre a justiça criminal e o procurador-geral da New Jersey Advance Media. Em Nova Jérsia, o médico legista do estado está sentado sob o gabinete do AG. Aqui está Sean.

Basicamente, ele disse-me: "O que sabe sobre o gabinete do médico legista? Agora que tinha, já estava no ritmo há quase um ano nessa altura. Sabe que há muitos braços do gabinete do Procurador-Geral e este é um dos mais obscuros. Portanto, para além de saber que o cargo de médico-legista de topo já estava vago há anos, penso que nessa altura já estava vago. Eu não sabia realmente muito. Então, basicamente, partimos para nos pôr debaixo das pernas e descobrir como é que este sistema é montado? Como é que deve funcionar e como é que falha?

Shawn e Steven começaram a investigar enquanto as negociações para os dados ainda estavam a decorrer.

Tinham, a certa altura, entregue uma espécie de conjunto de amostras que mostrava que havia ali algum fumo e estávamos bastante confiantes de que isso ia ser algum fogo.

Porque nenhum dos problemas que estavam a ouvir era novo.

Cheguei ao ponto de saber que li nos clipes e voltei a encontrar este relatório de 1979 da comissão estatal de investigação que descrevia disfunções generalizadas no sistema já no final dos anos 70. E o que ouvimos das fontes foi que as condições descritas nesse relatório tinham persistido até aos dias de hoje.

O papel do médico legista é bastante simples. Descobrir como e porquê alguém morreu. Em Nova Jersey, um patologista forense envolver-se-á por algumas razões diferentes, como homicídios, suicídios, mortes de reclusos, acidentes de trabalho e mortes súbitas de crianças. Mas os repórteres descobriram que a forma como uma morte é investigada se resume muitas vezes ao local onde essa pessoa viveu ou melhor, onde morreu. Eis a razão. O principal médico legista do estado supervisiona dois gabinetes regionais Norte e Sul, mas esses gabinetes regionais na realidade apenas gerem um punhado de condados e carecem da acreditação da Associação Nacional de Médicos Examinadores. Cinco condados gerem os seus próprios gabinetes independentes e os restantes condados são supervisionados por três gabinetes regionais. Isto significa que a maioria do estado não é supervisionada pelo médico legista de topo.

O Examinador Médico do Estado que, no título é, pensamos, supervisiona tudo, mas na verdade não tem poder para decretar nada sobre qualquer dos outros escritórios no estado de Nova Jersey. Assim, acaba com esta miscelânea de protocolos e normas que estão a ser levados a cabo em várias capacidades, uns melhores do que outros e outros nada bons. Mas não há supervisão sobre nenhum desses gabinetes. Portanto, se alguém não tiver um escritório que esteja à altura do "snuff", não há qualquer supervisão sobre nenhum desses escritórios. Não há ninguém que os possa penalizar ou que saiba tomar qualquer medida para pôr o navio de volta no bom caminho.

O posto de médico legista de topo do estado estava vago há anos de cada vez porque o sistema estava disfuncional. Dois antigos médicos legista do estado renunciaram em protesto em 2003 e novamente em 2008 para chamar a atenção para o problema. O cargo permaneceu vago durante sete anos. Em todo o país os patologistas estão em falta e por causa disso muitos médicos examinadores têm algo chamado de investigador de morte legal médico. São eles que vêm perante o médico legista para decidir se um patologista vai mesmo aceitar um caso. Stephen diz que eles constituem a espinha dorsal de todo o sistema em Nova Jersey, mas não são médicos.

Passam por um curso de formação quando são contratados para identificar o que seria um bom e mau caso e acabam por decidir se o consultório de um médico legista vai ou não aceitar o caso.

Os investigadores jurídicos médicos são frequentemente as botas no terreno. Noutros estados, os examinadores médicos vão ao local da morte dar uma vista de olhos e ter uma palavra mais forte na aceitação ou negação de um caso. Mas em Nova Jersey, as questões de falta de pessoal significam que raramente têm tempo para as notas dos investigadores pesarem muito na decisão final de um médico legista. Stephen e Sean descobriram que dois terços dos casos são recusados pelo gabinete do médico legista de Nova Jersey, o que é muito superior a outros sistemas semelhantes em todo o estado. Se um caso for aceite, o médico legista determina que tipo de procedimento deve ser feito. Ou uma autópsia ou uma visualização externa. Os dados mostram que os patologistas de New Jersey estão a realizar quase 30 por cento mais autópsias do que há 10 anos, ao mesmo tempo que têm 20 por cento menos pessoal. E havia mais bandeiras vermelhas. A Associação Nacional de Médicos Examinadores recomenda que um médico legista não conduza mais de 250 autópsias por ano. Mas em 2016, um médico legista de Nova Jersey fez o equivalente a 444. Ao longo dos anos, os jornalistas tinham examinado o sistema de exame médico falido de New Jersey. Mas Sean diz que a maioria dessas histórias eram anedóticas. Examinando um caso que foi mal instruído ou mal investigado.

Qualquer anedota pode sempre ser desculpada e descrita como uma aberração.

Stephen e Shawn queriam chegar às questões estruturais subjacentes ao sistema algo que ninguém tinha feito antes e os dados eram fundamentais. A base de dados do Estado incluía 420.000 casos de morte súbita que datavam de 1996.

Quando recebemos este conjunto de dados, era irrefutável. Mostrou como estas anedotas que iriam borbulhar ao longo do tempo apontavam para problemas no sistema. Mas isto mostrava que essas anedotas eram na realidade apenas sintomas de disfunção sistémica e que não vinham de um único vilão ou de uma única pessoa torta ou incompetente que estava no comando. Veio do facto de que o estado durante anos não tinha posto os recursos em prática para ter um sistema funcional.

Compreender os problemas sistémicos significava cavar em quatro décadas de história em torno do escritório.

Eu diria que esta foi a investigação mais complicada em que alguma vez trabalhei e penso que o Steve lhe diria a mesma coisa só porque para além do facto de termos tantos dados e de haver tantas histórias por aí, acabámos de descobrir que esta era uma função tão pouco compreendida do governo.

Demoraram alguns meses a aprender sobre o sistema. Uma grande parte do seu processo de elaboração de relatórios era apenas descobrir como é que as coisas deviam funcionar. Quem decide que casos são vistos por um patologista, quem pode recusar um caso e quem vai ao local de uma morte. Stephen examinou dados de outros estados para ver como Nova Jersey se comparava e ambos falaram com peritos de todo o país que puderam contextualizar o que estava a acontecer no seu estado. Descobriram que mesmo em Nova Jérsia, alguns funcionários do governo não compreendiam os meandros do complexo sistema.

Os gabinetes do Estado são chamados, sabe, gabinete do médico legista do Estado. Paguei um $130 por registos que pensei serem decisões de recurso envolvendo o gabinete do médico legista estatal e o que apanhei foi um $130 de decisões de recurso envolvendo o Conselho Estadual de Médicos Examinadores que são o conselho que decide se punir ou suspender a licença dos médicos. Tinha, portanto, entrado numa agência que é tão obscura que, quando introduzi um pedido de registos, obtive registos para uma agência completamente diferente.

Uma peça essencial desta história envolve mostrar como a disfunção sistémica afectou pessoas reais. Foi aí que Valentino Ianetti entrou. New Jersey Advance Media escreveu algumas histórias sobre o seu caso ao longo dos anos. Por isso, ele apareceu numa pesquisa de clipes. A partir de 2009, Ianetti passou mais de três anos e meio na prisão, acusado de homicídio na morte por esfaqueamento da sua esposa Pamela. Inicialmente, um médico legista considerou a sua morte um homicídio e Valentino foi o único suspeito. Mas o defensor público designado para o caso de Ianetti pensou que algo não fazia sentido. Por isso, contratou um segundo patologista para dar uma vista de olhos. As suas descobertas revelaram que Pamela tinha tomado oxicodona suficiente para levar a uma overdose e que as suas facadas poderiam ter sido auto-infligidas. Um terceiro patologista disse que a morte de Pamela foi provavelmente um suicídio e não homicídio e que as acusações contra Ianetti foram retiradas.

Essa foi uma das entrevistas mais difíceis de toda esta coisa porque tivemos de nos sentar à sua frente e perguntar-lhe detalhes muito gráficos sobre a morte da sua esposa.

Ianetti foi libertado da prisão quase quatro anos após a morte da sua esposa. Os procuradores disseram que retiraram as acusações porque não pensavam poder prová-las para além de uma dúvida razoável. Mas não declararam Ianetti inocente e a decisão sobre a certidão de óbito de Pamela nunca mudou. Isso significa que ainda podem ser deduzidas acusações contra ele a qualquer momento.

Foi preciso ser muito convincente para o convencer a sentar-se connosco. E lembro-me a certa altura da entrevista em que ele está sentado do nosso lado, ele diz: "Se esta história sair, isto é algo que me pode realmente ajudar no meu caso ou é apenas algo que vai ajudar outras pessoas em situações como esta"? E sabe que eu tinha de ser honesto com eles e dizer que não vejo como é que isto realmente ajuda o seu caso. Mas sabe que a história que estamos a fazer olha para um problema sistémico e pode ajudar as pessoas no futuro e ele disse: "Muito bem, isso é suficientemente bom para mim".

Sean diz que o caso de Ianetti mostra a importância de investigações exaustivas. Os examinadores médicos trabalham com os mortos, mas as suas descobertas podem ter um efeito poderoso sobre os vivos.

Esse tipo de coisas chega ao cerne do problema que aqui estávamos a tentar demonstrar é o quão importantes são estas decisões e quão crucial é que elas tenham os recursos e as normas para garantir que situações como esta não aconteçam.

Ao longo da investigação e Sean acompanhava também as histórias diárias sobre a sua batida cobrindo a justiça criminal e o Gabinete do Procurador-Geral da República.

Com estas histórias a longo prazo, inevitavelmente há muita espera que entra. Arquivo centenas de registos pedidos por ano e leva tempo para que estes voltem. Há sempre partes no seu dia em que está à espera que uma fonte lhe ligue de volta ou que o seu editor lhe dê finalmente feedback sobre a sua cópia. E esses momentos de down são como que o tempo de que precisa para se esquivar para fazer as pequenas coisas que se transformam numa grande investigação. Coisas como verificar os seus registos pedem coisas como finalmente ler aquele relatório que tinha estado sentado na sua secretária. Esta é realmente a única forma de construir para este projecto maior.

O processo de elaboração de relatórios de Sean e Stephen não foi propriamente de navegação suave. Sean disse que havia outro conjunto de obstáculos. Ele chamou-lhe obstrução típica em nome do Estado. Os repórteres tinham peritos em dados e vítimas, mas havia uma peça do puzzle que nunca conseguiam pôr em prática. Sean e Steven nunca chegaram a ver uma autópsia realizada ou a entrar nas instalações onde as fontes lhes disseram que os corpos estavam empilhados dois a uma maca.

Sabe que o governo não quer realmente dar-lhe mais do que o que legalmente tem para lhe dar, particularmente num caso como este em que há uma indicação bastante clara de disfunção.

Também tiveram dificuldade em obter entrevistas com funcionários de topo do Estado que pudessem dar uma ideia de como o sistema se tornou tão indisciplinado. Levaram meses de pedidos mas acabaram por conseguir uma entrevista com o médico legista de topo do estado.

Tive fontes no governo estadual a dizer-me: "não há maneira de alguma vez conseguires apanhar aquele tipo. Que interesse temos em sentá-lo contigo"? E acabámos por conseguir fazer o caso do tipo: "vejam, se estão a fazer alguma coisa em relação a isto, precisam de o expor aqui, porque a história que temos juntado até agora aponta para que saibam décadas e décadas de negligência e disfunção. E assim, se há uma história a contar sobre os esforços para corrigir que é do vosso interesse sentarem-se e contarem" que acabaram por se render e nos deram uma entrevista com o médico legista estatal que foi realmente a primeira vez desde a sua audiência de confirmação que ele tinha realmente falado publicamente sobre isto.

O melhor médico legista do estado foi confirmado em 2016 e, desde então, as coisas começaram a avançar na direcção certa. O estado contratou mais patologistas e pessoal de apoio, melhorou os tempos de resposta das autópsias e trouxe uma agência externa para estudar o sistema e recomendar mudanças. Ainda assim, fontes disseram aos repórteres que vai levar tempo e algum capital político a ver melhorias significativas.

Não havia uma pessoa com quem falámos que pensasse: "Não, na verdade não, sabem, eles têm lá um bom sistema. Acho que isto não é um problema, sabes, de um modo geral". As pessoas diziam que New Jersey era motivo de chacota nesta arena e já o era há muito tempo.

Houve momentos na investigação em que Sean disse que não tinham um caminho a seguir e que isso pode ser frustrante. Mas esses momentos também podem funcionar a seu favor.

Mas esta é uma situação em que o Estado nos dizia como seria impossível dar-nos o que procurávamos e, eventualmente, fomos capazes de descobrir isso e tirar deles a base de dados, e depois tivemos de nos lançar para encontrar exactamente como este processo funcionava. E isso foi muito desencorajador porque ninguém sabia realmente. Por isso, tivemos de escolher o nosso caminho e esse tipo de falta de um rasto de papel claro pode ser muito desencorajador para si como repórter. Mas também pode ser uma indicação de que se trata de algo para o qual ninguém está realmente a olhar, porque este era claramente um problema que as pessoas estavam cientes. E era apenas uma questão de descobrir o roteiro para ligar todos estes pontos díspares.

New Jersey Advance Media chamou a investigação Morte e Disfunção e foi publicada em Dezembro.

Sabe, penso que a maioria dos repórteres lhe dirão que, na maioria das vezes, há alguns lugares-comuns e depois cai à margem. A recepção a esta história foi outra coisa.

Saiu logo quando o governador eleito de New Jersey, Phil Murphy, estava prestes a tomar posse.

Penso que foi dentro de 15 horas após o início da nossa história. Murphy comprometeu-se a apoiar a reforma por grosso do sistema.

A história também recebeu uma reacção do Senado do Estado.

De repente, um projecto de lei do Senado que tinha sido introduzido ano após ano e outra versão na assembleia. Ano após ano e sem ir a lado nenhum teve algum fôlego e, semanas após a nossa história ter subido, realizaram de facto uma audiência pública onde o médico legista que esteve mês após mês se manteve afastado de nós se sentou agora diante de uma comissão do Senado numa audiência pública e disse: "Sim, isto é um problema estrutural. Não temos os recursos de que necessitamos. O meu povo é mal pago. O calor está a sair no meu edifício. Alguém precisa de intervir e resolver isto". E assim sabem que nunca trabalhei numa história em que a reacção do público a ela fosse tão rápida e tão robusta.

Stephen diz que a parte mais memorável da investigação teve lugar na audiência do Senado. Uma das suas fontes, uma mãe, veio ter com ele. A sua filha tinha sido apresentada nesta história como um exemplo de uma investigação de morte questionável.

A coisa mais poderosa para mim é o abraço que recebi dela porque ela sentiu que eu defendia em nome da sua filha. Ela sentiu que eu dei à sua filha uma voz que ela sentiu que este sistema e as pessoas responsáveis por ele não tinham. Em última análise, sempre que faço algo assim, esses impactos pessoais são sempre as coisas mais importantes para mim. São sempre as coisas mais gratificantes, são sempre as coisas que ficam mais tempo comigo.

Obrigado por ouvir. Veja as nossas notas de episódio para ligações à investigação da New Jersey Advance Media, bem como alguns recursos adicionais de reportagem. No nosso próximo episódio, Allister G e Julia Carey Wong do Guardian discutem como confirmaram um rumor sobre os sem-abrigo nas maiores cidades da América. Descobriram que em algumas cidades os funcionários tinham decidido que a solução era tão simples como dar aos seus sem-abrigo um bilhete de autocarro só de ida para fora da cidade.

Há apenas a sensação de que algumas das pessoas que mais precisam de ajuda numa das cidades mais ricas do mundo não a estão a receber. E as provas disso estão à sua volta.

Pode subscrever o podcast no iTunes, Stitcher ou Google Play. Ou onde quer que receba os seus podcasts e possa passar horas a ouvir as histórias por detrás de algumas das melhores reportagens de investigação do país. IRE.org/podcast. O podcast de rádio IRE é gravado nos estúdios do KBIA. Abby Ivory-Ganja relatou este episódio. Blake Nelson desenha a nossa arte para cada episódio. Sarah Hutchins é a nossa editora. De Columbia Missouri. Eu sou Tessa Weinberg

IRE. IRE. IRE podcast de rádio.

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Jamie Sutherland

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