IRE Podcast Transcript: The Examiners

IRE Podcast: The Examiners

: IRE. IRE. IRE Radio

: De geruchten waren gruwelijk. Lichamen opgestapeld op een brancard in afwachting van onderzoek door een patholoog. De overledenen arriveerden bij begrafenisondernemingen zonder lichaamsdelen. Families die maandenlang in het ongewisse bleven over hun dood. In New Jersey hoefde je niet ver te gaan om te horen over het disfunctioneren van de lijkschouwer.

: Een van de problemen die we hebben met lijkschouwersystemen is dat de wetgevers geneigd zijn ons te zien als behandelaars van de doden. Maar alles wat we doen is voor de levenden.

: Verslaggevers van New Jersey Advance Media hebben meer dan een jaar lang systematische problemen bij de lijkschouwer opgespoord die tientallen jaren teruggaan. In de aflevering van deze week spreekt Abby Ivory-Ganja met Stephen Stirling en Sean Sullivan over hoe zij zich verdiepten in een systeem waarvan het werk vaak onopgemerkt blijft, maar dat ernstige gevolgen kan hebben.

: Het is het soort ding dat in het ergste geval een familie kan verwoesten, omdat je weet dat een groot deel van de samenleving in stand wordt gehouden door een goed doodsonderzoeksysteem, ook al denk je er misschien niet dagelijks aan.

: Ik ben Tessa Weinberg en u luistert naar de IRE-radiopodcast. Als je Stephen Stirling zou vragen hoe je een goed verhaal vindt, zou hij je waarschijnlijk vertellen dat je andere verhalen moet doen. Stephen is een gegevensverslaggever voor New Jersey Advance Media en hij kreeg tips om te kijken naar het medisch onderzoekssysteem van de staat New Jersey terwijl hij werkte aan een ander onderzoek genaamd Heroin Town, een verslaggevingsproject dat eind 2015 uitkwam en de groeiende heroïne-epidemie van New Jersey beschreef. Voor dat project kreeg Steven gegevens over aan opioïden gerelateerde sterfgevallen van het medisch onderzoeksbureau. Rode vlaggen doken op toen hij met bronnen sprak en die hadden niet allemaal te maken met een toename van drugsgebruik. Mensen vertelden hem dat de lijkschouwer niet functioneerde zoals het hoort.

: Ik begon tips te krijgen van keuringsartsen binnen het systeem. Het was als, "Hé, je moet hier eens naar kijken."

: Bronnen beschreven een gebrek aan toezicht, onvoldoende middelen en een werklast die er niet lichter op werd. Dus toen het opioïdenonderzoek was afgerond, richtte hij zijn aandacht op de lijkschouwers en schakelde verslaggever Sean Sullivan in. Uit hun 18 maanden durende onderzoek bleek dat de lijkschouwers van New Jersey tweederde van de zaken die hen de laatste twee decennia werden voorgelegd, hebben afgewezen. Als een zaak werd geaccepteerd duurde het bij sommige kantoren wel drie maanden om een onderzoek af te ronden. Toch voerden pathologen meer autopsies uit met 20 procent minder personeel dan tien jaar geleden. Dit alles schetste een beeld van 40 jaar chronisch wanbeheer en dat disfunctioneren veroorzaakte problemen voor echte mensen. Velen werden beschuldigd van onuitsprekelijke misdaden of moesten het plotselinge verlies van een geliefde verwerken.

: Het is het soort ding dat in het ergste geval een familie kan verwoesten, omdat je weet dat een groot deel van de samenleving wordt ondersteund door een goed doodsonderzoeksysteem, ook al denk je er misschien niet dagelijks aan.

: Stephen's eerste stap was om te kijken of de tips die hij kreeg tijdens zijn werk aan Heroin Town konden worden ondersteund door gegevens. Dus begon hij verzoeken in te dienen. Maar natuurlijk was het verkrijgen van de gegevens die hij wilde niet zo eenvoudig.

: Het was niet gemakkelijk. Dit gebeurde volledig onder de regering van gouverneur Chris Christie. Hij had de reputatie geen goede gouverneur van open data te zijn. Ik was data journalist in New Jersey gedurende het grootste deel van zijn gouverneurschap en het werd steeds moeilijker om data te krijgen, dus dat was niet zo verrassend. Maar toen we het verzoek aanvankelijk indienden, weigerde de staat ons zonder meer en toen maakten we het een beetje anders en begonnen we te onderhandelen, maar ze bleven ons tegenhouden. Ze gaven ons aanvankelijk enkele duizenden dollars om de gegevens te krijgen waar we om vroegen.

: Advocaten van New Jersey Advance Media raakten betrokken en dreigden met juridische stappen. Uiteindelijk trok de staat zich terug.

: En aan het eind van de dag betaalden we de portokosten van de CD waar ze het op zetten.

: Tijdens dit vroege stadium van het onderzoek. Stephen werkte alleen, maar net voordat de staat toegaf en de database overhandigde die hij wilde. nam hij contact op met Sean Sullivan die zich bezighoudt met strafrecht en de procureur-generaal voor New Jersey Advance Media. In New Jersey valt de lijkschouwer onder het kantoor van de officier van justitie. Hier is Sean.

: Hij zei eigenlijk tegen me: "Hé, wat weet jij van de lijkschouwer?" Op dat moment was ik al bijna een jaar aan het werk. Er zijn veel takken van het kantoor van de procureur-generaal en dit is een van de meer obscure. Dus behalve dat ik wist dat de top medische onderzoeker positie nu al jaren vacant was. Ik wist niet echt veel. Dus begonnen we om onze benen onder ons te krijgen en uit te zoeken hoe dit systeem in elkaar zit. Hoe zou het moeten werken en hoe faalt het?

: Shawn en Steven begonnen het onderzoek terwijl de onderhandelingen over de gegevens nog bezig waren.

: Ze hadden op een gegeven moment een soort monster overhandigd waaruit bleek dat er wat rook was en we waren er vrij zeker van dat dat vuur zou zijn.

: Omdat geen van de problemen die ze hoorden nieuw waren.

: Ik ben zelfs zo ver gegaan dat ik in de clips heb gelezen en terugging naar het rapport van de staatscommissie van onderzoek uit 1979 waarin wijdverspreid disfunctioneren in het systeem werd beschreven vanaf het eind van de jaren 70. En wat we hoorden van bronnen was dat de omstandigheden beschreven in dat rapport nog steeds voortduren.

: De rol van de lijkschouwer is vrij eenvoudig. Uitzoeken hoe en waarom iemand is gestorven. In New Jersey wordt een forensisch patholoog ingeschakeld om verschillende redenen, zoals moorden, zelfmoorden, sterfgevallen van gevangenen, arbeidsongevallen en plotselinge kindersterfte. Maar de verslaggevers ontdekten dat hoe goed een overlijden wordt onderzocht, vaak afhangt van waar in de staat die persoon woonde of beter gezegd waar hij stierf. Dit is waarom. De hoogste keuringsarts van de staat houdt toezicht op twee regionale kantoren, Noord en Zuid, maar die regionale kantoren beheren eigenlijk maar een handvol districten en zijn niet geaccrediteerd door de National Association of Medical Examiners. Vijf districten hebben hun eigen onafhankelijke kantoren en de overige districten staan onder toezicht van drie regionale kantoren. Dat betekent dat het grootste deel van de staat niet onder toezicht staat van de hoogste keuringsarts.

: De State Medical Examiner, die, zo zou je denken, alles overziet, maar eigenlijk geen macht heeft om iets te bepalen over de andere kantoren in de staat New Jersey. Dus krijg je een mengelmoes van protocollen en normen die op verschillende manieren worden uitgevoerd, sommige beter dan andere en sommige helemaal niet goed. Maar er is geen toezicht op die kantoren. Dus als iemand geen kantoor heeft dat aan de eisen voldoet. is er niemand die ze kan straffen of actie kan ondernemen om het schip weer op de rails te krijgen.

: De positie van medisch onderzoeker was jarenlang vacant omdat het systeem niet functioneerde. Twee voormalige keuringsartsen namen in 2003 en 2008 uit protest ontslag om de aandacht op het probleem te vestigen. De baan bleef zeven jaar vacant. In het hele land is een tekort aan pathologen en daarom hebben veel lijkschouwers een medisch-juridisch doodsonderzoeker. Dat zijn de mensen die voor de lijkschouwer komen om te beslissen of een patholoog een zaak aanneemt. Stephen zegt dat zij de ruggengraat vormen van het hele systeem in New Jersey, maar het zijn geen dokters.

: Wanneer zij worden aangenomen, volgen zij een opleiding om te bepalen wat een goede en slechte zaak is en uiteindelijk beslissen zij of een lijkschouwer de zaak al dan niet aanvaardt.

: De medische onderzoekers zijn vaak de 'boots on the ground'. In andere staten gaan keuringsartsen naar de plaats van een sterfgeval om er rond te kijken en hebben ze meer inspraak bij het aannemen of afwijzen van een zaak. Maar in New Jersey hebben ze door personeelsgebrek zelden tijd voor de notities van de onderzoekers, die zwaar kunnen wegen op het eindoordeel van de lijkschouwer. Stephen en Sean ontdekten dat tweederde van de zaken wordt afgewezen door het kantoor van de lijkschouwer in New Jersey, wat veel meer is dan bij andere vergelijkbare systemen in de staat. Als een zaak wordt aanvaard, bepaalt de lijkschouwer wat voor procedure er moet worden uitgevoerd. Een autopsie of een uitwendige inspectie. Uit gegevens blijkt dat de pathologen van New Jersey bijna 30 procent meer autopsies uitvoeren dan 10 jaar geleden, terwijl ze 20 procent minder personeel hebben. En er waren meer rode vlaggen. De National Association of Medical Examiners beveelt aan dat een lijkschouwer niet meer dan 250 autopsies per jaar uitvoert. Maar in 2016 deed een lijkschouwer in New Jersey er 444. Journalisten hadden in de loop der jaren gekeken naar New Jersey's kapotte keuringsarts systeem. Maar Sean zegt dat de meeste van die verhalen anekdotisch waren. Een zaak onderzoeken die verkeerd werd behandeld of slecht werd onderzocht.

: Elke anekdote kan altijd worden weggewuifd en beschreven als een aberratie.

: Stephen en Shawn wilden de onderliggende structurele problemen van het systeem aanpakken, iets wat niemand eerder had gedaan en de gegevens waren de sleutel. De database van de staat bevatte 420.000 gevallen van plotselinge dood die teruggingen tot 1996.

: Toen we deze gegevens kregen was het onweerlegbaar. Het liet zien hoe die anekdotes die na verloop van tijd opdoken, wezen op problemen in het systeem. Maar hieruit bleek dat die uitschieters slechts symptomen waren van systematisch disfunctioneren en dat kwam niet door een enkele schurk of een enkele corrupte of incompetente persoon die de leiding had. Het kwam door het feit dat de staat jarenlang niet de middelen had ingezet voor een goed functionerend systeem.

: Om de systematische problemen te begrijpen, moest men zich verdiepen in vier decennia geschiedenis van het kantoor.

: Ik zou zeggen dat dit het meest ingewikkelde onderzoek was waaraan ik ooit heb gewerkt en ik denk dat Steve hetzelfde zou zeggen, omdat we niet alleen zoveel gegevens hadden en er zoveel verhalen waren, maar ook dat dit een weinig begrepen functie van de overheid was.

: Het kostte hen een paar maanden om het systeem te leren kennen. Een groot deel van hun rapportageproces was gewoon uitzoeken hoe de dingen moesten werken. Wie beslist welke zaken door een patholoog worden gezien, wie een zaak kan afwijzen en wie naar de plaats van het overlijden gaat. Stephen onderzocht gegevens van andere staten om te zien hoe New Jersey zich verhield en beiden spraken met deskundigen uit het hele land die de gebeurtenissen in hun staat in een context konden plaatsen. Ze ontdekten dat zelfs in New Jersey sommige overheidsmedewerkers de ins en outs van het complexe systeem niet begrepen.

: Het staatskantoor heet, je weet wel, kantoor van de staat medisch onderzoeker. Ik betaalde een $130 voor dossiers waarvan ik dacht dat het ging om beslissingen in hoger beroep over het kantoor van de staat medisch onderzoeker en wat ik vond was een $130 aan beslissingen in hoger beroep over het State Board of Medical Examiners die de raad is die beslist of de licentie van dokters wordt gestraft of geschorst. Dus ik had een bureau aangeboord dat zo obscuur is dat toen ik een verzoek indiende, ik dossiers kreeg voor een heel ander bureau.

: Een essentieel onderdeel van dit verhaal is te laten zien hoe het disfunctioneren van het systeem echte mensen trof. Dat is waar Valentino Ianetti om de hoek kwam kijken. New Jersey Advance Media schreef een paar verhalen over zijn zaak door de jaren heen. Dus kwam hij naar voren in een zoekopdracht. Vanaf 2009 zat Ianetti meer dan drie en een half jaar in de gevangenis, beschuldigd van moord op zijn vrouw Pamela. Een medisch onderzoeker verklaarde haar dood aanvankelijk als moord en Valentino was de enige verdachte. Maar de openbare verdediger die aan Ianetti's zaak was toegewezen dacht dat er iets niet klopte. Dus huurde hij een tweede patholoog in om een kijkje te nemen. Zijn bevindingen toonden aan dat Pamela genoeg oxycodon had genomen om tot een overdosis te leiden en dat haar steekwonden misschien zelf waren toegebracht. Een derde patholoog zei dat Pamela's dood waarschijnlijk zelfmoord was en geen moord en de aanklacht tegen Ianetti werd ingetrokken.

: Dat was een van de moeilijkste interviews van dit alles, omdat we tegenover hem moesten zitten en hem zeer grafische details moesten vragen over de dood van zijn vrouw.

: Ianetti werd vrijgelaten uit de gevangenis bijna vier jaar na de dood van zijn vrouw. De aanklagers zeiden dat ze de aanklacht introkken omdat ze dachten dat ze die niet buiten redelijke twijfel konden bewijzen. Maar ze verklaarden Ianetti niet onschuldig en de uitspraak op Pamela's overlijdensakte is nooit veranderd. Dat betekent dat er nog steeds aanklachten tegen hem kunnen worden ingediend.

: Het kostte veel overtuigingskracht om hem bij ons te krijgen. En ik herinner me dat hij op een bepaald moment in het interview tegenover ons zat en zei: "Als dit verhaal naar buiten komt, is dit dan iets dat me echt kan helpen in mijn zaak of is dit gewoon iets dat andere mensen gaat helpen in dit soort situaties?" En ik moest eerlijk tegen hem zijn en zeggen dat ik niet zie hoe dit jouw zaak kan helpen. Maar het verhaal dat we doen kijkt naar een systematisch probleem en het zou mensen in de toekomst kunnen helpen en hij zei: "Oké, dat is goed genoeg voor mij."

: Sean zegt dat Ianetti's zaak het belang aantoont van grondig onderzoek. Keuringsartsen werken met de doden, maar hun bevindingen kunnen een krachtig effect hebben op de levenden.

: Dat raakt de kern van het probleem dat wij hier probeerden aan te tonen, namelijk hoe belangrijk deze uitspraken zijn en hoe cruciaal het is dat zij over de middelen en de normen beschikken om ervoor te zorgen dat dergelijke situaties zich niet voordoen.

: Tijdens het onderzoek hield Sean ook de dagelijkse verhalen bij over strafrecht en het Openbaar Ministerie.

: Met deze langere termijn verhalen is het onvermijdelijk dat er veel gewacht moet worden. Ik dien honderden dossiers per jaar in en het duurt even voor die terugkomen. Er zijn altijd momenten in je dag waarop je wacht tot een bron je terugbelt of tot je redacteur je eindelijk feedback geeft op je kopij. En die rustmomenten zijn de tijd die je nodig hebt om de kleine dingen te doen die uitgroeien tot een groot onderzoek. Dingen zoals het controleren van je dossier aanvragen, dingen zoals eindelijk dat rapport lezen dat op je bureau lag. Dat is echt de enige manier om naar het grotere project toe te werken.

: Sean en Stephen's rapportageproces verliep niet echt soepel. Sean zei dat er een andere reeks obstakels was. Hij noemde het typische obstructie namens de staat. De verslaggevers hadden data experts en slachtoffers, maar er was een stukje van de puzzel dat ze nooit konden plaatsen. Sean en Steven kregen nooit een autopsie te zien of in de faciliteiten waar de lichamen twee aan twee op een brancard lagen.

: Je weet dat de overheid je niet meer wil geven dan wettelijk verplicht is, vooral in een zaak als deze waar er een duidelijke indicatie van disfunctioneren is.

: Ze hadden ook moeite om interviews te krijgen met topambtenaren die inzicht konden geven in hoe het systeem zo weerbarstig werd. Het kostte maanden van verzoeken, maar uiteindelijk kregen ze een interview met de medisch onderzoeker.

: Ik had bronnen in de staatsoverheid die me vertelden, "Je krijgt hem nooit te pakken. Welk belang hebben we om met hem samen te zitten?" En uiteindelijk waren we in staat om de zaak te bepleiten als, "kijk als jullie hier iets aan doen moet je het hier neerleggen want het verhaal dat we tot nu toe hebben samengesteld wijst op tientallen jaren van verwaarlozing en disfunctioneren". En als er een verhaal te vertellen is over pogingen om dat op te lossen, is het in jullie belang om te gaan zitten en het te vertellen" dat ze uiteindelijk toegaven en ons een interview gaven met de lijkschouwer, die voor het eerst sinds zijn hoorzitting hierover in het openbaar sprak.

: De hoogste keuringsarts van de staat werd in 2016 bevestigd en sindsdien gaat het de goede kant op. De staat heeft meer pathologen en ondersteunend personeel aangenomen, de doorlooptijden van autopsies verbeterd en een extern bureau ingeschakeld om het systeem te bestuderen en veranderingen aan te bevelen. Toch hebben bronnen de verslaggevers verteld dat het tijd en politiek kapitaal kost om een significante verbetering te zien.

: Er was niet één persoon die we spraken die zei: "Nee, ik denk het niet, weet je, ze hebben daar een goed systeem. Ik denk niet dat dit een probleem is, weet je, over de hele linie." Mensen zeiden dat New Jersey een lachertje was in deze arena en dat al heel lang was.

: Er waren momenten in het onderzoek waarop Sean zei dat ze het gevoel hadden geen weg vooruit te hebben en dat kan frustrerend zijn. Maar die momenten kunnen ook in je voordeel werken.

: Maar dit is een situatie waarin de staat ons vertelde hoe onmogelijk het zou zijn ons te geven wat we zochten en uiteindelijk konden we dat uitzoeken en de database uit hen krijgen en toen moesten we uitzoeken hoe dit proces precies werkte. En dat was erg ontmoedigend omdat niemand het echt wist. Dus moesten we onze weg daarheen uitstippelen en dat soort gebrek aan een duidelijk papierspoor kan zeer ontmoedigend zijn voor jou als verslaggever. Maar het kan ook een indicatie zijn dat je iets op het spoor bent waar niemand echt naar kijkt, want dit was duidelijk een probleem waar mensen zich bewust van waren. En het was gewoon een kwestie van de routekaart uit te zoeken om al deze verschillende punten met elkaar te verbinden.

: New Jersey Advance Media noemde het onderzoek Death and Dysfunction en het werd in december gepubliceerd.

: Weet je, ik denk dat de meeste verslaggevers je zullen vertellen dat er vaker wel dan niet wat platitudes zijn en dan valt het in het niets. De ontvangst van dit verhaal was iets anders.

: Het kwam uit toen de gekozen gouverneur van New Jersey, Phil Murphy, op het punt stond zijn ambt te aanvaarden.

: Ik denk dat het binnen 15 uur was toen ons verhaal verscheen. Murphy beloofde een grootschalige hervorming van het systeem te steunen.

: Het verhaal kreeg ook een reactie van de Senaat.

: Plotseling kreeg een wetsvoorstel van de Senaat dat jaar na jaar was ingediend en een andere versie in het parlement. Jaar na jaar en nergens toe leidend, kreeg wat stoom en binnen enkele weken na het verschijnen van ons verhaal hielden ze een openbare hoorzitting waar de lijkschouwer die maand na maand bij ons wegbleef nu voor een Senaatscommissie zat en zei: "Ja, dit is een structureel probleem. We hebben niet de middelen die we nodig hebben. Mijn mensen worden onderbetaald. De verwarming gaat uit in mijn gebouw. Iemand moet dit oplossen." Ik heb nog nooit aan een verhaal gewerkt waar de publieke reactie zo snel en krachtig was.

: Stephen zegt dat het meest memorabele deel van het onderzoek plaatsvond tijdens de hoorzitting in de Senaat. Een van zijn bronnen, een moeder, kwam naar hem toe. Haar dochter was in dit verhaal genoemd als voorbeeld van een twijfelachtig doodsonderzoek.

: Het krachtigste vond ik de knuffel die ik van haar kreeg omdat ze het gevoel had dat ik voor haar dochter opkwam. Ze had het gevoel dat ik haar dochter een stem gaf, wat volgens haar niet het geval is met dit systeem en de mensen die er verantwoordelijk voor zijn. Uiteindelijk, weet je, wanneer ik zoiets doe zijn die persoonlijke gevolgen altijd het grootste voor mij. Het zijn altijd de meest dankbare dingen, de dingen die me het langst bijblijven.

: Bedankt voor het luisteren. Kijk in onze aantekeningen bij de aflevering voor links naar het onderzoek van New Jersey Advance Media en enkele aanvullende bronnen van verslaggeving. In onze volgende aflevering bespreken Allister G en Julia Carey Wong van de Guardian hoe zij een gerucht over dakloosheid in Amerika's grootste steden hebben bevestigd. Ze ontdekten dat in sommige steden ambtenaren hadden besloten dat de oplossing zo simpel was als hun daklozen een enkeltje bus uit de stad te geven.

: Er is gewoon een gevoel dat sommige van de mensen die het meest hulp nodig hebben in een van de rijkste steden ter wereld het niet krijgen. En het bewijs daarvan is overal om je heen.

: Je kunt je abonneren op de podcast via iTunes, Stitcher of Google Play. Of waar je je podcasts ook vandaan haalt en je kunt urenlang luisteren naar de verhalen achter de beste onderzoeksverslaggeving van het land. IRE.org/podcast. De IRE-radiopodcast wordt opgenomen in de studio's van KBIA. Abby Ivory-Ganja deed verslag van deze aflevering. Blake Nelson tekent onze kunst voor elke aflevering. Sarah Hutchins is onze redacteur. Vanuit Columbia Missouri. Ik ben Tessa Weinberg

: IRE. IRE. IRE radio podcast.

Automatisch audio naar tekst omzetten met Sonix