Transcription du podcast de l'IRE : Les examinateurs

Podcast IRE : Les examinateurs

: IRE. IRE. IRE Radio

: Les rumeurs étaient horribles. Des corps empilés sur une civière en attendant d'être examinés par un pathologiste. Les défunts arrivaient au funérarium avec des parties du corps manquantes. Des familles laissées dans l'ignorance pendant des mois, attendant de savoir comment leurs proches sont morts. Dans le New Jersey, il ne fallait pas aller bien loin pour entendre parler des dysfonctionnements du bureau du médecin légiste.

: L'un des problèmes que nous rencontrons avec les systèmes de médecins légistes est que les législateurs ont tendance à considérer que nous nous occupons des morts. Mais tout ce que nous faisons est pour les vivants.

: Les journalistes de New Jersey Advance Media ont passé plus d'un an à mettre le doigt sur des problèmes systémiques au sein du bureau du médecin légiste qui remontent à plusieurs décennies. Dans l'épisode de cette semaine, Abby Ivory-Ganja s'entretient avec Stephen Stirling et Sean Sullivan sur la façon dont ils ont creusé dans un système dont le travail passe souvent inaperçu mais peut avoir de graves conséquences.

: C'est le genre de chose qui peut vraiment détruire une famille dans le pire des cas, parce que vous savez, une grande partie de la société est en quelque sorte soutenue par un bon système d'enquête sur les décès, même si vous n'y pensez pas au jour le jour.

: Je suis Tessa Weinberg et vous écoutez le podcast radio de l'IRE. Si vous demandiez à Stephen Stirling comment trouver une bonne histoire, il vous dirait probablement de faire d'autres histoires. Stephen est un reporter de données pour New Jersey Advance Media et il a eu l'idée de se pencher sur le système des médecins légistes de l'État du New Jersey alors qu'il travaillait sur une autre enquête intitulée Heroin Town, un projet de reportage qui a été publié fin 2015 et qui décrivait l'épidémie croissante d'héroïne dans le New Jersey. Pour ce projet, Steven a obtenu du bureau du médecin légiste des données sur les décès liés aux opioïdes. Des signaux d'alarme sont apparus au fur et à mesure qu'il parlait à ses sources, et ils n'étaient pas tous liés à une augmentation de la consommation de drogues. Les gens lui ont dit que le bureau du médecin légiste de l'État ne fonctionnait pas comme il le devrait.

: J'ai commencé à recevoir des conseils de médecins légistes au sein du système. C'était comme, "Hey tu devrais jeter un coup d'oeil à ça."

: Des sources ont décrit un manque de surveillance, des ressources inadéquates et une charge de travail qui ne s'allège pas. Alors, quand l'enquête sur les opiacés s'est terminée, il s'est intéressé aux médecins légistes en faisant appel au journaliste Sean Sullivan. Leur enquête, qui a duré 18 mois, a révélé que les médecins légistes du New Jersey ont rejeté deux tiers des cas qui leur étaient soumis au cours des deux dernières décennies. Lorsqu'un cas était accepté, certains bureaux mettaient jusqu'à trois mois pour terminer une enquête. Pourtant, les pathologistes effectuaient davantage d'autopsies avec un personnel réduit de 20 % par rapport à il y a dix ans. Tout cela a donné l'image d'une mauvaise gestion chronique remontant à 40 ans et ce dysfonctionnement a causé des problèmes à des personnes réelles. Beaucoup étaient accusés de crimes innommables ou devaient faire face à la perte soudaine d'un être cher.

: C'est le genre de chose qui peut vraiment détruire une famille dans le pire des cas, parce que vous savez, une grande partie de la société est en quelque sorte soutenue par un bon système d'enquête sur les décès, même si vous n'y pensez pas au jour le jour.

: La première étape de Stephen a été de voir si les conseils qu'il avait obtenus en travaillant sur Heroin Town pouvaient être étayés par des données. Il a donc commencé à faire des demandes. Mais bien sûr, obtenir les données qu'il voulait n'était pas si simple.

: Ce n'était pas facile. Tout cela s'est passé sous l'administration du gouverneur Chris Christie. D'après mon expérience, il avait la réputation de ne pas être un bon gouverneur pour les données ouvertes. J'ai été journaliste spécialisé dans les données dans le New Jersey pendant la majeure partie de son mandat et il était de plus en plus difficile d'obtenir des données, ce qui n'était pas vraiment surprenant. Mais vous savez, quand nous avons fait la demande initiale, l'État nous a carrément refusé, puis nous avons fait une demande un peu différente et nous avons commencé à négocier, mais ils ont continué à nous repousser. Au départ, ils nous ont proposé plusieurs milliers de dollars pour obtenir les données que nous demandions.

: Les avocats de New Jersey Advance Media sont intervenus et ont menacé de poursuites judiciaires. Finalement, l'État a fait marche arrière.

: Et au bout du compte, nous avons fini par payer les frais de port sur le coût du CD sur lequel ils l'ont mis.

: Pendant cette première étape de l'enquête. Stephen travaillait seul, mais juste avant que l'Etat ne cède et lui remette la base de données qu'il voulait. Il a contacté Sean Sullivan qui couvre la justice pénale et le procureur général pour New Jersey Advance Media. Dans le New Jersey, le médecin légiste d'État dépend du bureau du procureur général. Voici Sean.

: Il m'a dit : "Que savez-vous du bureau du médecin légiste ?" J'étais sur le terrain depuis presque un an à ce moment-là. Vous savez, il y a beaucoup de branches du bureau du procureur général et celle-ci est l'une des plus obscures. Donc, à part le fait de savoir que le poste de médecin légiste était vacant depuis des années, je crois. Je ne savais pas grand-chose. On s'est donc mis en route pour se mettre à l'aise et comprendre comment le système était organisé. Comment est-il censé fonctionner et comment échoue-t-il ?

: Shawn et Steven ont commencé leurs recherches alors que les négociations pour les données étaient encore en cours.

: À un moment donné, ils nous ont remis une sorte d'échantillon qui montrait qu'il y avait de la fumée et nous étions convaincus qu'il s'agissait d'un incendie.

: Parce qu'aucun des problèmes qu'ils entendaient n'était nouveau.

: Je suis même allé jusqu'à lire dans les clips et à trouver ce rapport de 1979 de la commission d'enquête de l'État qui décrivait un dysfonctionnement généralisé du système dès la fin des années 70. Et ce que nous avons entendu de nos sources, c'est que les conditions décrites dans ce rapport ont persisté jusqu'à ce jour.

: Le rôle du médecin légiste est assez simple. Déterminer comment et pourquoi quelqu'un est mort. Dans le New Jersey, un médecin légiste intervient pour différentes raisons : meurtres, suicides, décès de détenus, accidents du travail et morts subites de nourrissons. Mais les journalistes ont découvert que la qualité de l'enquête sur un décès dépend souvent de l'endroit où vivait la personne ou plutôt de l'endroit où elle est morte. Voici pourquoi. Le médecin légiste en chef de l'État supervise deux bureaux régionaux, le Nord et le Sud, mais ces bureaux régionaux ne gèrent en fait qu'une poignée de comtés et ne sont pas accrédités par l'Association nationale des médecins légistes. Cinq comtés ont leur propre bureau indépendant et les autres comtés sont supervisés par trois bureaux régionaux. Cela signifie que la majorité de l'État n'est pas supervisée par le médecin légiste principal.

: Le médecin légiste de l'État, dont on pourrait penser qu'il supervise tout, mais qui n'a en fait aucun pouvoir de décision sur les autres bureaux de l'État du New Jersey. On se retrouve donc avec un méli-mélo de protocoles et de normes qui sont appliqués à divers titres, certains mieux que d'autres, d'autres pas du tout. Mais il n'y a aucune surveillance sur aucun de ces bureaux. Donc si quelqu'un n'a pas un bureau qui est à la hauteur. Il n'y a personne qui peut les pénaliser ou prendre des mesures pour remettre le navire sur les rails.

: Le poste de médecin légiste le plus élevé de l'État est resté vacant pendant des années en raison du dysfonctionnement du système. Deux anciens médecins légistes de l'État ont démissionné en signe de protestation en 2003 et à nouveau en 2008 pour attirer l'attention sur le problème. Le poste est resté vacant pendant sept ans. Dans tout le pays, les pathologistes sont en nombre insuffisant et, pour cette raison, de nombreux médecins légistes disposent d'un enquêteur médico-légal sur les décès. Ce sont les personnes qui viennent devant le médecin légiste pour décider si un pathologiste va même accepter un cas. Stephen dit qu'ils constituent l'épine dorsale de tout le système dans le New Jersey, mais ils ne sont pas médecins.

: Lorsqu'ils sont embauchés, ils suivent une formation qui leur permet d'identifier les bons et les mauvais cas et c'est à eux qu'il revient de décider si le bureau du médecin légiste accepte ou non le cas.

: Les enquêteurs médicaux légaux sont souvent les bottes sur le terrain. Dans d'autres États, les médecins légistes se rendent sur les lieux d'un décès pour jeter un coup d'œil et ont davantage leur mot à dire dans l'acceptation ou le refus d'un dossier. Mais dans le New Jersey, en raison de problèmes de sous-effectifs, ils ont rarement le temps d'examiner les notes des enquêteurs, qui peuvent peser lourdement sur la décision finale d'un médecin légiste. Stephen et Sean ont constaté que deux tiers des cas sont refusés par le bureau du médecin légiste du New Jersey, ce qui est beaucoup plus élevé que d'autres systèmes similaires à l'échelle de l'État. Si un cas est accepté, le médecin légiste détermine le type de procédure à effectuer. Soit une autopsie, soit un examen externe. Les données montrent que les pathologistes du New Jersey effectuent près de 30 % d'autopsies de plus qu'il y a 10 ans, tout en ayant 20 % de personnel en moins. Et il y avait plus de drapeaux rouges. L'Association nationale des médecins légistes recommande qu'un médecin légiste ne réalise pas plus de 250 autopsies par an. Mais en 2016, un médecin légiste du New Jersey a fait l'équivalent de 444. Les journalistes s'étaient penchés sur le système défaillant des médecins légistes du New Jersey au fil des ans. Mais Sean dit que la plupart de ces histoires étaient anecdotiques. L'examen d'un cas qui a été mal traité ou mal enquêté.

: Toute anecdote peut toujours être excusée et décrite comme une aberration.

: Stephen et Shawn voulaient s'attaquer aux problèmes structurels sous-jacents du système, ce que personne n'avait fait auparavant, et les données étaient essentielles. La base de données de l'État comprenait 420 000 cas de mort subite remontant à 1996.

: Lorsque nous avons obtenu cet ensemble de données, c'était irréfutable. Il a montré comment ces anecdotes qui surgissaient au fil du temps indiquaient des problèmes dans le système. Mais cela a montré que ces cas aberrants n'étaient en fait que les symptômes d'un dysfonctionnement systémique, qui ne provenait pas d'un seul méchant ou d'une seule personne malhonnête ou incompétente. Cela venait du fait que, pendant des années, l'État n'avait tout simplement pas mis en place les ressources nécessaires au bon fonctionnement du système.

: Pour comprendre les problèmes systémiques, il a fallu creuser dans quatre décennies d'histoire du bureau.

: Je dirais que c'est l'enquête la plus tentaculaire et la plus compliquée sur laquelle j'ai jamais travaillé, et je pense que Steve vous dirait la même chose, parce qu'en plus du fait que nous avions tellement de données et qu'il y avait tellement d'histoires, nous avons découvert que c'était une fonction du gouvernement si peu comprise.

: Il leur a fallu quelques mois pour se familiariser avec le système. Une grande partie de leur processus de déclaration consistait à comprendre comment les choses étaient censées fonctionner. Qui décide quels cas sont vus par un pathologiste, qui peut refuser un cas et qui se rend sur les lieux d'un décès. Stephen a examiné les données d'autres États pour voir comment le New Jersey se comparait et tous deux ont parlé avec des experts de tout le pays qui pouvaient contextualiser ce qui se passait dans leur État. Ils ont constaté que, même dans le New Jersey, certains fonctionnaires ne comprenaient pas les tenants et aboutissants de ce système complexe.

: Le bureau de l'État s'appelle, vous savez, le bureau du médecin légiste de l'État. J'ai payé un $130 pour des documents que je pensais être des décisions d'appel impliquant le bureau du médecin légiste de l'État et ce que j'ai récupéré était un $130 de décisions d'appel impliquant le conseil d'État des médecins examinateurs qui sont le conseil qui décide de punir ou de suspendre la licence des médecins. J'avais donc accédé à une agence tellement obscure que lorsque je demandais des documents, j'obtenais des documents concernant une agence complètement différente.

: Un élément essentiel de cette histoire consiste à montrer comment le dysfonctionnement systémique a affecté des personnes réelles. C'est là que Valentino Ianetti est intervenu. Le New Jersey Advance Media a écrit quelques articles sur son cas au fil des ans. Il est donc apparu dans une recherche de clip. À partir de 2009, Ianetti a passé plus de trois ans et demi en prison, accusé de meurtre dans la mort par arme blanche de sa femme Pamela. Un médecin légiste a d'abord conclu à un homicide et Valentino était le seul suspect. Mais l'avocat commis d'office chargé de l'affaire Ianetti a pensé que quelque chose ne collait pas. Il a donc engagé un second pathologiste pour y jeter un coup d'oeil. Ses conclusions ont révélé que Pamela avait pris suffisamment d'oxycodone pour faire une overdose et que ses coups de couteau avaient pu être auto-infligés. Un troisième pathologiste a déclaré que la mort de Pamela était probablement un suicide et non un homicide et les charges contre Ianetti ont été abandonnées.

: Cette interview a été l'une des plus difficiles de toute l'affaire, car nous avons dû nous asseoir en face de lui et lui demander des détails très crus sur la mort de sa femme.

: Ianetti a été libéré de prison près de quatre ans après la mort de sa femme. Les procureurs ont déclaré avoir abandonné les charges parce qu'ils ne pensaient pas pouvoir les prouver au-delà de tout doute raisonnable. Mais ils n'ont pas déclaré Ianetti innocent et la décision sur le certificat de décès de Pamela n'a jamais changé. Cela signifie que des accusations pourraient encore être portées contre lui à tout moment.

: Il a fallu le convaincre de s'asseoir avec nous. Et je me souviens qu'à un moment de l'interview, il était assis en face de nous et a dit : "Si cette histoire sort, est-ce que ça peut m'aider dans mon cas ou est-ce que ça va juste aider d'autres personnes dans des situations comme celle-ci ?". Et vous savez, j'ai dû être honnête avec eux et leur dire que je ne vois pas comment cela peut aider votre cas. Mais vous savez, l'histoire que nous faisons porte sur un problème systémique et cela pourrait aider des gens à l'avenir et il a dit, "Ok, c'est assez bon pour moi."

: Sean dit que le cas d'Ianetti montre l'importance d'enquêtes approfondies. Les médecins légistes travaillent avec les morts, mais leurs conclusions peuvent avoir un effet puissant sur les vivants.

: Cela touche en quelque sorte le cœur du problème que nous avons essayé de démontrer ici, à savoir l'importance de ces décisions et l'importance cruciale de disposer des ressources et des normes nécessaires pour s'assurer que des situations de ce genre ne se produisent pas.

: Pendant toute la durée de l'enquête, Sean a également suivi l'actualité quotidienne de son secteur, qui couvre la justice pénale et le bureau du procureur général.

: Avec ces histoires à long terme, il y a inévitablement beaucoup d'attente. Je dépose des centaines de demandes de dossiers par an et il faut du temps pour qu'elles reviennent. Il y a toujours des moments dans la journée où vous attendez qu'une source vous rappelle ou que votre éditeur vous donne enfin son avis sur votre texte. Et ces moments d'arrêt sont en quelque sorte le temps que vous devez mettre de côté pour faire les petites choses qui font une grande enquête. Des choses comme vérifier votre demande d'enregistrement, des choses comme lire enfin ce rapport qui était resté sur votre bureau. C'est vraiment la seule façon de construire ce grand projet.

: Le processus de reportage de Sean et Stephen n'a pas été de tout repos. Sean a dit qu'il y avait une autre série d'obstacles. Il l'a appelé l'obstruction typique de la part de l'État. Les journalistes avaient des experts en données et des victimes, mais il y avait une pièce du puzzle qu'ils n'ont jamais pu mettre en place. Sean et Steven n'ont jamais pu assister à une autopsie ou pénétrer dans les locaux où, selon leurs sources, les corps étaient empilés par deux sur un brancard.

: Vous savez, le gouvernement ne veut pas vraiment vous donner plus que ce qu'il est légalement tenu de vous donner, en particulier dans un cas comme celui-ci où il y a une indication assez claire de dysfonctionnement.

: Ils ont également eu du mal à obtenir des entretiens avec des hauts fonctionnaires de l'État qui auraient pu leur expliquer comment le système est devenu si anarchique. Après des mois de demandes, ils ont fini par obtenir un entretien avec le médecin légiste en chef de l'État.

: Des sources au sein du gouvernement de l'État m'ont dit : "Il n'y a aucune chance que vous obteniez ce type. Quel intérêt avons-nous à le faire s'asseoir avec vous ?" Et finalement, nous avons été en mesure de faire valoir le point de vue suivant : " Écoutez, si vous faites quelque chose à ce sujet, vous devez l'exposer ici, car l'histoire que nous avons reconstituée jusqu'à présent indique des décennies et des décennies de négligence et de dysfonctionnement. Et donc s'il y a une histoire à raconter sur les efforts pour réparer cela, il est dans votre intérêt de vous asseoir et de la raconter". Finalement, ils ont cédé et nous ont donné une interview avec le médecin légiste de l'État qui, en fait, était la première fois depuis son audience de confirmation qu'il avait vraiment parlé publiquement de cela.

: Le médecin légiste en chef de l'État a été confirmé en 2016 et, depuis, les choses ont commencé à évoluer dans la bonne direction. L'État a embauché davantage de pathologistes et de personnel de soutien, a amélioré les délais d'exécution des autopsies et a fait appel à une agence extérieure pour étudier le système et recommander des changements. Pourtant, des sources ont dit aux journalistes qu'il faudra du temps et du capital politique pour voir une amélioration significative.

: Aucune personne à qui nous avons parlé ne nous a dit : "Non, je ne pense pas, vous savez, ils ont un bon système. Je ne pense pas que ce soit un problème, vous savez, pour tout le monde." Les gens disaient que le New Jersey était la risée de tous dans ce domaine, et ce depuis longtemps.

: À certains moments de l'enquête, Sean a dit qu'il avait l'impression de ne pas avoir de piste à suivre, ce qui peut être frustrant. Mais ces moments peuvent aussi jouer en votre faveur.

: Mais il s'agit d'une situation où l'État nous disait à quel point il serait impossible de nous donner ce que nous cherchions, et finalement nous avons réussi à le comprendre et à obtenir la base de données de leur part, puis nous avons dû nous mettre à la recherche du fonctionnement exact de ce processus. Et c'était très décourageant parce que personne ne le savait vraiment. Nous avons donc dû tracer notre chemin et cette absence de trace écrite claire peut être très décourageante pour vous en tant que journaliste. Mais cela peut aussi être une indication que vous êtes vraiment sur quelque chose que personne ne regarde vraiment, parce que c'était clairement un problème dont les gens étaient conscients. Et il s'agissait juste de trouver une feuille de route pour relier tous ces points disparates.

: Le New Jersey Advance Media a intitulé l'enquête Death and Dysfunction et l'a publiée en décembre.

: Vous savez, je pense que la plupart des journalistes vous diront que le plus souvent, il y a quelques platitudes et puis ça tombe à l'eau. L'accueil de cette histoire a été tout autre.

: Il est sorti au moment où le gouverneur élu du New Jersey, Phil Murphy, était sur le point de prendre ses fonctions.

: Je pense que c'était dans les 15 heures suivant la publication de notre article. Murphy s'est engagé à soutenir une réforme complète du système.

: L'histoire a également suscité une réaction du Sénat de l'État.

: Soudain, un projet de loi du Sénat qui avait été présenté année après année et une autre version à l'assemblée. Dans les semaines qui ont suivi la publication de notre article, ils ont organisé une audience publique au cours de laquelle le médecin légiste, qui avait été tenu à l'écart de nos activités pendant des mois, s'est assis devant une commission du Sénat et a déclaré : "Oui, c'est un problème structurel. Nous n'avons pas les ressources dont nous avons besoin. Mon personnel est sous-payé. Le chauffage s'éteint dans mon bâtiment. Quelqu'un doit intervenir et régler ce problème". Et donc, vous savez, je n'ai jamais travaillé sur une histoire où la réaction du public a été si rapide et si forte.

: Stephen dit que la partie la plus mémorable de l'enquête a eu lieu lors de l'audition au Sénat. L'une de ses sources, une mère, est venue le voir. Sa fille avait été présentée dans cette histoire comme un exemple d'enquête douteuse sur un décès.

: Ce qui m'a le plus marqué, c'est l'accolade qu'elle m'a faite parce qu'elle avait l'impression que je défendais les intérêts de sa fille. Elle a eu l'impression que j'avais donné une voix à sa fille, ce que le système et les personnes qui en sont responsables n'ont pas fait, selon elle. En fin de compte, vous savez, chaque fois que je fais quelque chose comme ça, ces impacts personnels sont toujours les plus importants pour moi. Ce sont toujours les choses les plus gratifiantes, ce sont toujours les choses qui restent le plus longtemps avec moi.

: Merci d'avoir écouté. Consultez nos notes d'épisode pour trouver des liens vers l'enquête du New Jersey Advance Media ainsi que d'autres ressources de reportage. Dans notre prochain épisode, Allister G et Julia Carey Wong, du Guardian, expliquent comment ils ont confirmé une rumeur sur les sans-abri dans les plus grandes villes américaines. Ils ont découvert que dans certaines villes, les autorités avaient décidé que la solution était aussi simple que de donner à leurs sans-abri un ticket de bus aller simple pour quitter la ville.

: On a tout simplement l'impression que certaines des personnes qui ont le plus besoin d'aide dans l'une des villes les plus riches du monde ne l'obtiennent pas. Et la preuve de cela est tout autour de vous.

: Vous pouvez vous abonner au podcast sur iTunes, Stitcher ou Google Play. Vous pouvez passer des heures à écouter les histoires qui se cachent derrière certains des meilleurs reportages d'investigation du pays. IRE.org/podcast. Le podcast radio de l'IRE est enregistré dans les studios de KBIA. Abby Ivory-Ganja a réalisé le reportage de cet épisode. Blake Nelson dessine nos illustrations pour chaque épisode. Sarah Hutchins est notre rédactrice en chef. Depuis Columbia, Missouri. Je suis Tessa Weinberg

: IRE. IRE. IRE radio podcast.

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